Agonista gyógyszeres terápiák és alkalmazásuk opiáthasználó kismamák kezelésében
A kábítószer-fogyasztás szcénáján az opiát típusú drogok használata kiemelkedő figyelmet igényel.
A legismertebb opiát típusú drog a heroin, de a Föld egyes részein az ópium (Ázsia) vagy a egyéb mákkészítmények, például a „tea”, a „lengyel kompót” (Közép-Kelet-Európa) is elterjedt. Jelentős számú opioid tartalmú gyógyszer (például: morphin, kodein, metadon, tramadolor) is alkalmas addiktív használatra.
Társadalmi szinten az opiát-függőség jelentős szerepet játszik a szegénység, a munkanélküliség, a kriminalitás és a családi dezorganizáció kialakulásában. Egészségügyi szempontból a magas mortalitás, rokkanttá válás, kezelési költségek és a fertőző betegségek (HIV, HCV, HB) terjedése emelhető ki. Az opiáthasználó terhes nők több szempontból veszélyeztettek lehetnek: koraszülés, elvetélés, fertőző betegségek, szociális problémák.
Az újszülött állapotára is komoly veszélyt jelenthet az anya opiáthasználata: neonatális absztinenciális szindróma (NAS), alacsony testsúly, rossz tápláltság alakulhat ki. A várandós opiáthasználó nők kezelésére komplex terápiás programokat kell alkalmazni, ezeknek része a helyettesítő (agonista típusú) gyógyszeres kezelés.
Definíció
Az opiát-függő betegek jelentős része nem képes a kábítószer-mentességre (agyi neurobiokémiai elváltozások, pszichoszociális problémák), emiatt átmenetileg vagy hosszútávon (akár évtizedekig) helyettesítő kezelést igényel. Számos tanulmány jelzi, hogy a kezelésben lévő opiát-függők mentális és szomatikus állapota lényegesen kedvezőbb, mint a kezelésbe nem kerülőké.
Akutatások a következő területeken bizonyították be az agonista terápiák hatékonyságát: összehasonlító vizsgálatok más kezelési módszerekkel, kezelés hatékonyságát befolyásoló tényezők felmérése, utánkövetéses vizsgálatok, mellékhatások, szövődmények, részletes farmakológiai vizsgálatok, költséghatékonysági vizsgálatok, infektológiai vizsgálatok. A helyettesítő terápiák alapelve az, hogy ezek lehetőséget teremtenek az illegális utcai heroin- vagy más opiáthasználat legális gyógyszerrel történő helyettesítésére.
Ezen terápiák alkalmazása világszerte széles körben elterjedt, hatékonyságukat, több ezer tudományos vizsgálat bebizonyította.
A kezelések legfontosabb előnye az illegális szerek (elsősorban a heroin) használatának csökkenése, vagy teljes megszűnése, az illegális heroin beszerzéséhez kapcsolódó bűnözés csökkenése, illetve megszűnése, az intravénás használat csökkenése vagy megszűnése révén az AIDS, HCV és az egyéb vér útján terjedő fertőző betegségek előfordulásának csökkenése, valamint a kliensek fizikai és mentális státuszának javulása.
Agonista szubsztitúciós kezelésekben jelenleg a metadon és a buprenorphine a legelterjedtebben használt szerek. Ezek mellett elsősorban Ausztriában elterjedt a lassú felszívódású morfin alkalmazása, illetve egyre több országban alkalmazzák kísérleti programokban vagy elfogadott szubsztitúciós gyógyszerként a diamorfint (orvosi heroin).
A WHO (Egészségügyi Világszervezet), hangsúlyozva az ilyen típusú kezelések fontosságát, 2005-ben a metadont és a buprenorphint felvette az alapvető gyógyszerek
253
listájára. Ezen a listán olyan gyógyszerek vannak, amelyek a világ közegészségügyi szempontjából jelentős szerepet játszanak.
A metadon szubsztitúciós kezeléseket a 60–as években kezdték el használni az Amerikai Egyesült Államokban, majd pár év múlva ezek fokozatosan Európában, később világszerte elterjedtek, főleg amikor a HIV/AIDS-, majd a hepatitis C-járvány robbanásszerűen megjelent és terjedni kezdett.
Az Európai Unió stratégiája és Magyarország kábítószer-használat visszaszorítására elfogadott stratégiája egyaránt hangsúlyozzák a szubsztitúciós kezelések fontosságát.
Jelenleg világszerte félmilliónál többen részesülnek fenntartó metadon terápiában, de egyre jelentősebb azok aránya is, akik buprenorphine-t (kb. 200000 fő) kapnak szubsztitúciós szerként, míg pár tízezer opiáthasználót más típusú agonista szerrel kezelnek.
A várandósság és az opiáthasználat
Az opiáthasználat, főleg az alkalomszerű használat, nem mindenesetben jelent komoly veszélyt a terhességre, az anyára és az újszülöttre.
A rendszeres opiáthasználó, esetleg függő várandós nőknél azonban sokkal gyakrabban fordulnak elő olyan egészségügyi és pszichoszociális problémák, amelyek veszélyeztetik a terhességet, az anyát és az újszülöttet, mint az átlag várandós nőknél.
Az anyánál gyakori problémák:
• opiát-elvonási tünetek (pupillatágulat, könnyezés, orrfolyás, hányinger, hányás, hasmenés, hidegrázás, hőhullám, izomfájdalom, izomgörcs, epilepsziás roham, nagy izületi fájdalom, ingerlékenység, nyomott hangulat, szorongás, inszomnia);
• opiát-túladagolási tünetek (pupillaszűkület, aluszékonyság, légzésdepresszió, keringési problémák);
• polytoxikománia (opiát-származékon kívül más kábítószer, gyógyszer, vagy egyéb szer használata, például: nyugtatók, alkohol, dohányzás stb.);
• HIV-fertőzés, AIDS-betegség (Magyarországon ritka);
• HCV- (hepatitis C vírus) fertőzés;
• egyéb fertőzések (például TBC);
• egészségügyi problémák (például abcesszusok);
• nőgyógyászati problémák (például amenorrhoea);
• táplálkozási zavarok, hiányos táplálkozás;
• komorbid pszichiátriai zavarok (például depresszió, személyiségzavar);
• szociális problémák (például munkanélküliség, hajléktalanság);
• prostitúció;
• kriminalitás;
• pszichés és vagy testi erőszak;
• partner szenvedélybetegsége.
A terhességnél található problémák:
• korai elvetélés;
• koraszülés;
• fetális distress.
Az újszülöttnél található problémák:
• neonatális absztineciális szindróma (irritabilitás, hiperaktivitás, hiperreflexia, tachipnea, furcsa sírás, hasmenés, hányás, láz, convulziós rohamok, kóma);
254
• alacsony testsúly;
• rossz tápláltság.
Kezelési alapelvek
Az opiáthasználó függő várandós nők kezelése komplex integrált programok segítségével kell történjen! Ebben megtalálható:
• helyettesítő (szubsztitúciós) vagy lassú agonista detoxikációs kezelés;
• esetleges fertőzőbetegségek kezelése;
• esetleges szomatikus szövődmények kezelése;
• vitaminpótlás;
• megfelelő táplakozás;
• társult pszichés zavarok kezelése;
• folyamatos, kiemelt terhesgondozás;
• szociális helyzet stabilizálása;
• szenvedélybeteg partner bevonása a kezelésbe.
Helyettesítő (agonista) kezelés
Az opiáthasználó terhes nők esetében az agonista típusú gyógyszeres kezelés a következő előnyökkel jár:
• Vonzó alternatíva a betegek számára mivel nem fognak szenvedni az elvonási
tünetek miatt;
• A kezelésben való részvétel lényegesen magasabb arányban történik, mint más kezelési (főleg absztinenciaorientált) formákban;
• A kezelés elhagyása lényegesen alacsonyabb arányban történik, mint más kezelési formákban;
• Hatékonyan bevonhatók a terhesgondozásba, fertőző betegségek vagy más szomatikus problémák kezelésébe;
• Megteremtik a hátteret a szociális stabilizációnak: mivel nincs szükség a heroin vagy egyéb – illegális – opiát beszerzésére, megszűnnek a kriminális, prostitúciós tevékenységek, a használók kivonulhatnak a „drogos” környezetből;
• Az ilyen típusú gyógyszereknek nincs teratogén hatásuk;
• Jelentősen lecsökken az elvetélés és a koraszülés veszélye;
• Agyógyszer-dózisfüggvényében, nincsenek vagyenyhék aneonatális absztinenciális szindroma tünetei.
Világviszonylatban leggyakrabban alkalmazott és a legjobban vizsgált agonista gyógyszer a metadon. Más szereket is alkalmaznak a terhes opiáthasználók kezelésére (buphrenorphin, slow releasing morphin), amelyek ugyanolyan hatékonyak, mint a metadon. (Magyarországon a metadon az egyetlen agonista gyógyszer, amely elérhető és alkalmazható a terhes opiáthasználó betegek kezelésére.)
A MOTHER (Maternal Opioid Treatment: Human Experimental Research) vizsgálat azt bizonyította be, hogy metadonnal a használók kezelésből való kiesése alacsonyabb, a buphrenorphin adásának előnye, hogy az újszülöttnél enyhébbek a NAS-tünetek.
A Suboxone-ot (buprenorphin/naloxone) Magyarországon és világszerte alkalmazzák opiát- függők kezelésére, de a terhességre és újszülöttre gyakorolt hatását még alig kutatták, emiatt nem jelenleg nem javasolják várandós nők kezelésére.
255
A metadon-kezelés gyakorlata
A metadon-kezeléssel kapcsolatos fontosabb alapelvek:
• A kezelést minél hamarabb (lehetőség szerint, a beteg jelentkezés napján) el kell kezdeni. (A várólisták vagy a több hét utáni visszarendelés csökkenti az esélyt a kezelésben való maradásra, illetve növeli a rizikót a drogfogyasztás folytatására.);
• A kezdő dózis általában 20 mg/nap;
• A dózist fokozatosan kell növelni: napi 10-20 mg.
• A hatékony terápiás dózist egyénileg kell megalapítani: ez általában 60-120mg/nap;
• A hatékony dózis az, amely teljes mértékben megszünteti az elvonási tüneteket és a kábítószer utáni sóvárgást;
• A gyógyszer adagolása naponta egyszer történik, mivel a metadon felezési ideje 20-30 óra;
• Amennyiben detoxikációs program lehetséges (a kezelés a terhesség elején kezdődik, jól kooperál a használó, stabil a pszichoszociális háttér stb.), a hatékony dózis csökkentése nagyon fokozatosan, folyamatos addiktológiai és nőgyógyászati ellenőrzés mellett lehetséges. A csökkentés egyénileg kell, hogy történjen; a csökkentés lehetséges mértéke általában hetente 2,5-5 mg. Amennyiben a csökkentés alatt komoly elvonási tünetek (méh kontaktúra, fetalis distress stb.) észlelhető, a csökkentést fel kell függeszteni, és - szükség esetén - a dózist újból emelni szükséges;
• A terhesség utolsó 1-2 hetében csökkentést nem alkalmazunk, mivel a koraszülés
veszélye nagyon jelentős;
• A harmadik trimeszterben, mivel az enzim indukció miatt a metadon lebomlása a szervezetben felgyorsulhat, szükség lehet a dózis emelésére és/vagy a napi kétszeri adagolásra;
• Napi 20 mg metadon-dózis alatt az újszülöttnél nem fordul elő neonatális absztinenciális szindróma, magasabb dózisnál enyhébb vagy súlyosabb tünetek előfordulhatnak, de lényegesen veszélytelenebbek, mint heroin használatánál;
• Az újszülöttet fokozott (kórházi) megfigyelés alatt kell tartani, és amennyiben elvonási tünetek észlelhetők, a kezelést azonnal el kell indítani (agonista kezelés – morphin hydrochlorid);
• Az addiktológiai kezelést a szülés után is szükséges folytatni; ebben az időszakban az általános kezelési alapelveket kell alkalmazni.
A szoptatás és a metadon-kezelés
A szakmai vélemények megosztottak a szoptatás körüli kérdésekben.
Mivel a metadon részben átkerül a tejjel az újszülött szervezetébe, metadon-kezelés alatt alapvetően nem ajánlott a szoptatás.
Az utóbbi években némi változás történt ebben a koncepcióban: alacsony metadon- dózis (20 mg/nap alatt) mellet a gyógyszer nem vagy minimális mértékben kerül át a csecsemő szervezetébe.
Ahol lehetőség van érdemes titrálni a metadon-szérum szintjét az anyánál és a csecsnőnél.
A szoptatás nagyon pozitívan hat, úgy az anyára (anyaszerep, áldozatvállalás, felelősségtudat, neurohormonális egyensúly), mint a csecsemőre (táplálkozás, érzelmi fejlődés), és ez a pozitív hatás akár az egész életre is kihathat.
256
A szülés és a szoptatás továbbá jelentős lökést adhat akár a kábítószer-használat végleges
abbahagyására is.
Helyettesítő kezelést alkalmazó központok Magyarországon
• Fővárosi Önkormányzat Nyírő Gyula Kórház, Drogambulancia és Prevenciós Központ, 1135 Budapest, Jász u.14, 06-1-236-0787
• Magyar Ökumenikus Segélyszervezet, Soroksári Addiktológiai Centrum, 1238 Budapest, Grassalkovich út 104, 06-1-287-3863
• XV Kerületi Önkormányzat Egészségügyi Intézménye, Drogbeteggondozó, Drogprevenciós Alapítvány - Drogoplex , 1152 Budapest,, Arany János u.73, 06-1- 306-2584
• Markhot Ferenc Kórház - Rendelőintézet, Addiktológiai Gondozó és Drogambulancia, 3300 Eger, Markhot Ferenc u.1-3. 06-36-801-736
• Békés Megyei Képviselő Testület Pándy Kámán Kórház, Drogambulancia , 5700 Gyula , Semmelweis út1, 06-66-526-540
• Drogambulancia Alapítvány, Drogambulancia, 3529 Miskolc, Csabai Kapu 9-11, 06 46 431310
• INDIT Közalapítvány, Drogambulancia, 7621 Pécs, Szendrei Júlia u.6, 06-72-315-083
• Szegedi Kistérségi Humán Szolgáltat Központ, Dr. Farkasinszky Terézia, Ifjúsági Drogcentrum, 6226 Szeged, Fésű u 4, 06-62-436-353
• Alkohol Drogsegély Ambulancia, 8200 Veszprém, Pápai út 37/b, 06-88-421-857
Irodalom:
1. America Academy of Pediatrics, Comittee an Drugs (1998): Neonatal drug
withdrawal. Pediatrics 10: 1079-1088.
2. Borg, L., Kreek, M.J. (2003): The pharmacology of opioids. In: Principles of Addiction
Medicine, Third Edition, 141- 153.
3. Buning E., Versten A. (2003): Info for policymakers on the effectivenes of substitution treatment for opiate dependence, EuroMethwork
4. Csorba, J (2003): Szubsztitúciós kezelés Magyarországon. In: Ártalomcsökkentés Magyarországon, TASZ, 59-75.
5. Darke, S. (1998): The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment 3: Moderators of Treatment Outcome. In: Ward, J. – Mattick, R. P. – Hall, W. (1998) (eds.) Methadone Maintenance Treatment and Other Opioid Replacement Therapies. Harwood Academic Publishers. 75-89.
6. Demetrovics, Zsolt, Balázs Hedvig, Csorba József, Hoffmann Katalin (2005): Assessment of Psychological and Behavioral Changes During Methadone Maintenance Therapy: The Methadone Treatment Interview (MTI). The 8th European Conference of Psychological Assessment. August 31 – September 4, 2005. Budapest, Hungary. Abstracts: 59-60.
7. Fischer, G. (1998): Maintenence terapy with syntetic opioids within a multidiscilinary program - A stabilizing necessity for pregnant opioid dependent femals. Arch Women Ment Helth 1: 109-116.
8. Hall, W., Ward, J., Mattick, R. P. (1998b): The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment 1: Heroin Use and Crime. In: Ward, J. – Mattick, R. P. – Hall,
W. (1998) (eds.) Methadone Maintenance Treatment and Other Opioid Replacement Therapies. Harwood Academic Publishers. 17-57.
257
9. Jarvis, M. E., Schnoll S. H. (1995): Methadon using during pregnancy. NIDA Research Monograph 149: 58-77.
10. Jones, H. E. et al. (2010): Neonatal abstinence syndrome after methadone or buprenorphine exposure. New England Journal of Medicine, 363(24): 2320-2331.
11. Payte, J. T., Zweben, J. E., Martin,J. (2003): Opioid Maintenence Terapy.In:
Principles of Addiction Medicine, Third Edition: 751- 766
12. Weaver, M. F. (2003): Perinatal Addiction. In: Principles of Addiction Medicine, Third Edition: 1231- 1246.
13. Winklbauer, B., Jung, E., Fischer, G. (2008): Opioid dependence and pregnancy.
Curr Opin Psychiatry 2008, 21: 255-259.
14. Winklbaur, B., Kopf, N., Ebner, N., Jung, E., Thau, K., Fischer, G. (2008): Treating pregnant women dependent on opioids is not the same as treating pregnancy and opioid dependence: a knowledge synthesis for better treatment for women and neonates., Addiction. 2008 Sep;103(9):1429-40. Review
258
259
Felelős kiadó: Oberth József
Nyomdai előkészítés: Fodor Attila
Nyomtatás: Nagy és Társa Kft.
Kiadó:
Magyar Emberi Jogvédő Központ Alapítvány Ügyfélszolgálat: Józan Babák Klub alacsonyküszöbű szolgáltatás
Cím: Budapest VIII. kerület, Magdolna utca 43.
Levélcím: 1384 Budapest, Pf. 750.
Honlap: www.jozanbabak.hu E-mail: oaoa@jozanbabak.hu
Telefon: (06-1) 788-51-10, (06-20) 912-71-62, (06-70) 389-28-18
Fax: (06-1) 787-51-06
A kötet ingyenes, kereskedelmi forgalomba nem kerül, tartalma egészében és ingyenesen letölthető a www.jozanbabak.hu oldalról.
A kiadó kifejezetten nem járul hozzá e könyv bármilyen kereskedelmi célú felhasználásához (könyvesbolti, antikváriumi, elektronikus stb. forgalmazásához).
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése