Dr. Szemelyácz János

Terápiás intervenciók

A hosszútávú használat kezelésének megkezdésekor alapvető az állapotfelmérés elvégzése, a motivációt kialakító és segítő technikák alkalmazása, a legalkalmasabb terápiás forma megtalálása (terápiás illeszkedés) és a visszaesés-megelőzés (relaps prevention) kialakítása. Az alábbiakban röviden ismertetem a humanisztikus iskolák szempontjait – melyek remekül használhatók serkentőszer-használók esetében is –, majd a közösségi terápiákról és a visszaesés-megelőzés lehetőségeiről írok.

Fenomenológia megközelítés - Humanisztikus iskolák (Abraham Maslow, Carl Rogers)

A terápiás megközelítés szempontjai

A fenomenológiai megközelítés alaptémája a valóság szubjektív átélése, megtapasztalása. A személyes vonatkoztatási keret, ami megkülönböztet bennünket mindenki mástól, rendkívül erőteljes hatást fejt ki életünk minden területén. A fenomenológia kifejezés szó szerint „az egyén szubjektív tapasztalataira” utal. Ami igazán számít az a szubjektív vonatkoztatási keret, amely mentén az egyén a valóságot megtapasztalja vagy átéli. Másik jellemző téma, hogy az emberek képesek meghatározni önmaguk számára azt, hogy milyen legyen az életük. Az öndetermináció, vagy szabad akarat az emberi természet szerves része, így bárki, aki emellett dönt, gyakorolhatja vagy élhet vele.

Még egy feltevés, amely e megközelítést jellemzi: az emberek természetükből adódóan jók és önmagukat tökéletesítő lények. Az ember természeténél fogva állhatatosan törekszik arra, hogy egészséges, érett és önálló legyen, hacsak nem túl erős az ezzel ellentétes irányba ható külső nyomás.

Önmegvalósítás

Rogers szerint a pozitív, egészséges növekedés lehetősége természetes módon fejeződik ki minden személy viselkedésében, ha ezt nem gátolják erős ellentétes hatások. Ezt a tendenciát nevezte el megvalósulásnak vagy aktualizációnak.

A megvalósuló vagy aktualizáló tendencia részben a fiziológiai működésben tükröződik. Amikor az aktualizáció az én fenntartását vagy kiteljesedését szolgálja, akkor önmegvalósításnak vagy önaktualizációnak nevezik. Az önmegvalósítás nagyobb önállóság (autonómia) irányába mozdítja el a személyt, élettapasztalatainak kiterjesztéséhez vagy gazdagításához és kreativitása fokozásához vezet. Az önmegvalósítás a személyen belüli egészlegesség, összhang (kongruencia) vagy integráció irányába hat, és minimálisra csökkenti a rendezetlenséget vagy az inkongruenciát.

Rogers szerint a megvalósulás vagy aktualizáló tendencia, mint minden élőlény, így az ember természetének részét képezi. Ezt nevezi organizmikus értékelő folyamatnak, amely arra utal, hogy a humán organizmus autonomikusan értékeli tapasztalatait és cselekedeteit abból a szempontból, vajon azok előmozdítják-e az aktualizációt. Ha azt nem szolgálják, akkor az organizmikus értékelő folyamat azt a zavaró érzést kelti, hogy valami nincs rendben.

Rogers  a  teljességgel  működő  személy  kifejezést  az  önmagát  megvalósító  ember

243

leírására használta. Az ilyen személyek nyitottak saját érzéseik megtapasztalására, nem félnek tőlük, bármilyenek legyenek is. Bíznak érzéseikben, és nem kérdőjelezik meg azokat. A teljességgel működő személy nyitott a világ megtapasztalására, vagyis értelemmel, kihívással és személyes izgalommal teli életet él, sőt ha úgy hozza a sors, még a fájdalmaktól sem riad vissza. Az ilyen személy nem egy bizonyosfajta személyiség. Sokkal inkább olyan működési formát képvisel, amit bárki magáévá tehet, aki hajlandó ilyen módon élni.

A pozitív értékelés szükséglete

Erős a szükséglet, hogy mások (főként, akik számítanak nekünk, ún. „jelentős mások”) elfogadjanak bennünket és szeretettel, barátsággal és gyengéd érzelmekkel viseltessenek irántunk. Rogers ezt pozitív értékelésnek nevezi.

A pozitív értékelés kétféle lehet:

• Feltétel nélküli pozitív értékelés: feltételekhez nem kötött, minden „kötelék” nélküli szeretet.

• Feltételhez kötött pozitív értékelés: van, amikor csak akkor kapunk szeretet, ha bizonyos feltételeknek megfelelünk.

Értékfeltétel: azokról a feltételekről van szó, melyek alapján a személyt pozitív értékelésre méltónak ítélik.

Mi is értékfeltételeket kezdünk állítani magunk elé. Csak akkor szeretjük és fogadjuk el magunkat, ha oly módon cselekszünk, ami ezeknek a feltételeknek megfelel. Ezt nevezzük feltételhez kötött önértékelésnek.

Viselkedésünk, értékeink vagy céljaink megváltoztatása az elfogadás érdekében ellentétbe vagy összeütközésbe kerülhet az önmegvalósítással. Mivel az önmegvalósítás fontosabb, mint a különféle értékfeltételek teljesítése, elsőbbséget kellene kapnia. Mivel azonban a pozitív értékelés szükséglete szembeszökő, ezért gyakran ennek kielégítését érezzük sürgetőbbnek. Az értékfeltételt úgy határozhatjuk meg, mint ami az elfogadás előfeltételét képezi. Az értékfeltétel mindig kényszerítő erejű, arra késztet, hogy teljesítsük, amit várnak tőlünk. Az ilyen feltétel felmerülése akadályozhatja az önmegvalósítást.

Önmeghatározás

Bizonyos cselekvések önmeghatározottak, ezekhez a cselekvésekhez belső érdekeink fűződnek vagy értékesek számunkra, más cselekvések pedig kontrolláltak. A kontrollált viselkedéseket vagy azért végezzük, mert fizetséget kapunk értük vagy azért, hogy eleget tegyünk a külső nyomásnak vagy követelménynek. A viselkedés akkor is kontrolláltnak számít, ha a kontroll teljes egészében csak a fejünkben létezik, vagy ha valamit azért teszünk meg, mert tudjuk, hogy bűntudatot éreznénk, ha nem tennénk.

Amikor a cselekedeteink önmeghatározottak, érdeklődésünk hosszabb ideig marad fenn, mint amikor a cselekedeteink kontrolláltak.

A jutalom, mint kontrolláló azt sugallja, hogy cselekedeteink nem önmeghatározottak. Ugyanakkor a jutalom információt is hordoz: képességeinkről árul el valamit. Ha a jutalom azt fejezi ki, hogy nagyobb kompetenciával rendelkezünk, akkor növeli a motivációt. Ha a jutalom értékfeltételt állít, vagyis azt sugallja, hogy a tevékenységet kizárólag a jutalomért végezzük, akkor kontrolláló vetülete kerül előtérbe.

Énkép és védekezési folyamatok

Rogers azt feltételezi, hogy az énkép (self) a születés időpontjában még nem létezik, és csak fokozatosan különül el minden más leképezéstől.

244

Az én fogalom azokat a jellemzőket tartalmazza, melyeket a személy önmaga részének tekint. Az én fogalmat alkotó elemek többféleképpen is feloszthatók. Az egyik felosztás az aktuális (valós vagy tapasztalt) énkép és az ideális énkép (én-ideál) között tesz különbséget.

Ideális énkép: azokat a jellemzőket tartalmazza, amelyekkel rendelkezni szeretnénk.

Aktuális énkép: azokat a jellemzőket, amelyekről jelen pillanatban azt gondoljuk, hogy valóban rendelkezünk velük.

Az önmegvalósítás nyomán nagyobb megfelelés jön létre az aktuális és az ideális énkép között: egyre inkább olyanná válunk, amilyenné válni szeretnénk.

Inkongruencia, dezorganizáció és elhárítás

Az inkongruencia valójában egyfajta dezorganizáció, az egység megbomlása. Az inkongruencia (a valós és az ideális énkép között tátongó szakadék vagy az olyan tapasztalat, ami nem felel meg az énképnek) szorongást eredményez.

Teljes kongruencia azonban ritkán valósul meg. Rogers azt feltételezte, hogy az emberek azért hárítják el a dezorganizáció megtapasztalását már az észlelés szintjén is, hogy elkerüljék azt a szorongást, amit okoz.

Az inkongruencia észlelése elleni elhárítási módok két csoportba sorolhatók. Az elhárítások egyik csoportjába a tapasztalatok torzításai tartoznak. Ennek egyik példája a racionalizáció, mely elfogadható, hamis ok kreálása a történtek magyarázatára. Másfajta torzítás történik, amikor az eseményt másmilyennek észleljük, mint amilyen valójában.

Az elhárítások  másik  csoportja a fenyegető tapasztalatok tudatosításának megakadályozását foglalja magába. A tagadás – annak visszautasítása, hogy egy tapasztalat vagy helyzet fennáll – ezt a funkciót szolgálja. Ha lépéseket teszünk, hogy a helyzetet elkerüljük azzal is gátoljuk a tapasztalat tudatba jutását. Például eleve elkerüljük azokat a helyzeteket, ahol az ilyen tapasztalat bekövetkezhet.

Az önbecsülés fenntartása és növelése

Az elhárító folyamatok az énkép belső összhangjának (kongruitásának) vagy egységének (integritásának) fenntartása érdekében működnek. Az elhárítások révén óvjuk és növeljük önbecsülésünket.

Mi történik akkor, amikor önbecsülésünket fenyegeti valami? Rogers szerint az észlelést torzítjuk, vagy az élmény tudatosulását gátoljuk, vagy minimálisra csökkentjük az esemény negatív vonatkozásait, vagy megpróbáljuk úgy beállítani az eseményt, hogy az ne legyen az énkép állandó jellemzőinek tulajdonítható.

Önbecsülésünket érintő ismerős fenyegetés a kudarc. Ha kudarcot vallunk valamiben, leggyakrabban kifogásokat keresünk, a kudarcért való felelősséget olyan tényezőkre hárítjuk, amelyek ellenőrzésünkön kívül esnek.

Amikor sikereket érünk el, lehetőség nyílik önbecsülésünk növelésére. Ennek az a módja, hogy a sikert saját képességeinknek, s nem más lehetőségeknek tudjuk be.

Önsorsrontás

Önsorsrontás olyan cselekedeteket jelent, melyekkel pontosan azokat a feltételeket teremtjük meg, melyek nagy valószínűséggel kudarchoz vezetnek.

Az elmélet szerint a magas mérce állítása fenyegetést jelenthet önbecsülésünkre. Ha a cél kihívást jelent, a kudarc lehetősége mindig igen nagy. Ha a sikert ellenőrzésünkön kívül eső körülmények akadályozzák meg, akkor a kudarc bélyege elkerülhető. Az önsorsrontó

245

stratégia sikerének az a feltétele, hogy nem vagyunk tudatában annak, hogy élünk vele.

Az önmegvalósítás és a Maslow- féle szükséglethierarchia

Maslow érdeklődése elsősorban azoknak a személyeknek a tulajdonságaira tért ki, akik a legtöbbet hozzák ki az életükből.

Kutatásai  részeként  Maslow  közelebbről  a  motiváció  fogalmát  és  a  motívumokat

vizsgálta.

Maslow úgy gondolta, hogy különböző szükségletek – melyeket ösztönszerűnek tekintett – hierarchiát alkotnak.

1. ábra. A Maslow-féle szükséglethierarchia

Maslow rámutatott, hogy az emberi szükségletek különböznek abban, hogy mennyire igényelnek közvetlen kielégítést és milyen erősségűek. Bizonyos szükségletek primitívek, alapvetőek és sürgetőek. A piramis alapját azok a fiziológia szükségletek képezik, melyek nyilvánvalóan elengedhetetlenek a túléléséhez.

A hierarchia eggyel magasabb szintjén található jellemzők sem nélkülözhetők a túléléshez, de nem annyira sürgetőek. Ide tartoznak általában a biztonság, közelebbről a fizikai biztonság szükségletei, menedék az időjárás viszontagságai elől, védelem a ragadozók ellen stb.

A piramis következő szintjein a szükségletek kezdenek szociális színezetet ölteni. A biztonsági szükségletek szintje fölött közvetlenül találhatók a szeretet és a valahová tartozás szükségletei.

A piramis magasabb szintjén találhatók a megbecsülés iránti szükségletek, melyek az értékeléssel vannak összefüggésben. Ide tartozik az ügyesség és az erő érzésének szükséglete.

A hierarchia csúcsán áll az önmegvalósítás. Azon törekvésünk, hogy azzá váljunk, amit képességeink lehetővé tesznek, hogy önmagunkat képességeink végső határáig terjesszük ki. Az önmegvalósítás Maslow szerint a legmagasabb rendű emberi motiváció.

Maslow úgy tartotta, hogy a motívum erőssége csökken, amint lépésenként felfelé haladunk a piramison továbbá úgy vélte, hogy a piramis alja felé található motívumok

246

hiányalapúak, míg a magasabb szintek motívumai növekedésalapúak.

Az alacsonyabbrendű motívumok valamilyen hiányból származnak, s az ilyen szükségletek kielégítése azt jelenti, hogy bizonyos kellemetlen állapottól szabadulunk meg. Az önmegvalósítás ezzel ellentétben sokkal inkább személyiségünk még megvalósulatlan lehetőségeink „távoli hívásához” hasonlítható. E szükséglet kielégítése nem valamilyen kellemetlen állapot elkerülésével, sokkal inkább a növekedés keresésével függ össze.

Az önmegvalósító személyek jellemzői

Maslow szerint mindenkinek megvan a lehetősége az önmegvalósításra, és mindenkinek megvan a belső vágya, hogy képességeinek megfelelően a lehető legtöbbet hozza ki magából.

Úgy képzelte, hogy mindenki előtt nyitva áll ez az út. Azt is felismerte, hogy néhány ember gyakrabban él az önmegvalósítás lehetőségével, mint mások és arra a felismerésre jutott, hogy a gyakori önmegvalósítók elég sok közös vonással rendelkeznek.

Íme közülük néhány:

• hatékonyan észlelik a valóságot;

• tapasztalataikra különösen élesen képesek összpontosítani;

• képes felismerni mások zavaros észlelésmódját, és képesek átvágni az ilyen módon keletkezett gubancokat;

• képesek önmaguk és mások elfogadására;

• felismerik, hogy milyen messze járnak a tökéletességtől, és teljesen elfogadják önmagukat olyannak, amilyenek, tökéletlenségeikkel együtt.

Maslow különbséget tett kétféle önmegvalósító között:

• az egyik a fenn leírt

• a másik, a transzcendens önmegvalósító típus. Ez a típus sokat áldoz az önmegvalósító tapasztalatokért, ez válik élete legbecsesebb alkotóelemévé. Önmagát képességei kifejlődésének eszközeként, és nem képességei tulajdonosának tekinti.

A csúcsélmény

A csúcsélmény kifejezés utal az intenzív önmegvalósítás pillanataira. A csúcsélmény bekövetkeztekor úgy érezzük, mintha össze lennénk kapcsolva környezetünk elemeivel. A csúcsélményhez kapcsolódó érzés az áhítat, a rácsodálkozás vagy az eksztázis. Ha teljesen belemerülünk, s ha a tevékenység emberi lényünket mintegy kiteljesíti, akkor csúcsélményről beszélünk.

Selfpszichológia – Neoanalítikus irányzatok

Egokontroll és egorugalmasság

Jane és Jack Block dolgozta ki ezt az elméletet. Az egokontroll fogalom arra utal, hogy a személy általában mennyire módosítja vagy gátolja késztetései kifejeződését.

Az egyik végletet az alul-kontrollálók alkotják: ők nem tudják elhalasztani a kielégülést, érzéseiket és vágyaikat azonnal kifejezésre juttatják. Az ilyen emberekre szalmalángszerű lelkesedés és a csapongó érdeklődés jellemző. Nem konformisták, átlépik a konvenciókat, jól tűrik a kétértelműséget és a következetlenséget. Életük tele van rögtönzéssel.

A másik véglet a túlkontrollálók csoportja: azok a személyek tartoznak ide, akik állandóan késleltetik a kielégülést, akik gátolják cselekedeteiket és érzéseiket, és akik

247

ellenállnak a külvilág csábításainak. Inkább konformisták, mint felfedezők, életük szervezett és rendszerezett, rosszul érzik magukat a kétértelmű vagy következetlen helyzetekben, továbbá szűk és nehezen változó az érdeklődési körük.

Középen helyezkednek el azok, akik bizonyos mértékig gátolják és szabályozzák késztetéseiket, de azt nem viszik túlzásba. Az ilyen emberek kevésbé jól szervezettek, mint az erős kontrollosok, ugyanakkor kevésbé improvizálóak és kaotikusak, mint a gyenge kontrollosok.

Az egorugalmasság az a képesség, amely lehetővé teszi az egokontroll mértékének módosítását bármelyik irányban az adott helyzet követelményeinek megfelelően. A nagy egorugalmassággal rendelkező személyek rendkívül találékonyan tudnak alkalmazkodni a változó körülményekhez. A rugalmatlan énű személy nem tud kitörni abból a keretből, ahogyan általában viszonyul a világhoz, még akkor sem, ha időnként az egyáltalán nem ártana. Az alacsony egorugalmassággal és erős egokontrollal jellemezhető személy merev és kiszámítható módon viselkedik, még akkor is, ha nyilvánvalóan jobb lenne engednie késztetéseinek. A rugalmatlan énnel és gyenge egokontrollal rendelkező személy viszont akkor is impulzív módon viselkedik, amikor nyilvánvaló előnnyel járna a fegyelmezett és szervezett magatartás.

Közösségi ellátás

E tevékenység alapja a felépülés, mely magában foglalja az „életminőség modell”-t, a kliens szükségleteit, céljait, méltóságát, választási jogosultságának szabadságát, és ebből következően a személyes felelősséget és részvételt.

A terápiás munkának a „kliens-igény” szempontok felől kell kiindulnia, és a folyamat során ezt kell végig szem előtt tartania. Ezek kapcsán köszönnek vissza a humanisztikus pszichológiában korábban leírtak, és egy ilyesfajta munka a segítőtől is sokkal toleránsabb, a kliens igényeire sokkal jobban figyelő magatartást igényel.

Másrészről viszont leveszi válláról annak felelősségét – amit sok segítő hosszan cipel –, hogy rajta múlik a folyamat sikere, eredményessége, és ha ő mindent megtesz a kliens helyett, akkor az majd – „köszöni szépen” – fel fog épülni. Tehát felerősödik az önsegítés, az önerő, a személyes készségek-, a megküzdés jelentősége.

Ebben a munkában törekednünk kell a klienssel történő konszenzus kialakítására, mely során figyelnünk kell – a fentieken túl – egy támogató hálózat létrehozására, ennek része a családdal folytatott munka, foglalkoztatás és/vagy tanulás, önsegítő csoportokba integrálás, az intézményi kezelés elkerülésével.

Felvetődik azonban a legális serkentők használatánál, hogy a kezelés megkezdésekor valami jelentős változtatást kell tenni – pl. néhány hetes védett környezet –, mely inkább az eszmélés időszaka, a problémák meglátása és az ezzel kialakuló motivációé, mintsem a felépülésben fontos értékek hangsúlyozása.

Ha viszont sor kerül átmeneti intézeti/bentlakásos kezelésre, akkor fordítsunk gondot a kliens traumatizációjának elkerülésére, legyen fontos számunkra is beleegyezése, a felépüléssel kapcsolatos elköteleződése, ehhez alkalmazzuk a motivációs interjúban megtanultakat, és/vagy vonjuk be környezetét (család, közeli hozzátartozók), gondolkozzunk hálózatban (vonjunk be más szakembereket, intézményeket). Tartsuk szem előtt a nil nocere (ne árts) eszméjét.

248

Hatékony pszichoszociális intervenciók

Pszichoedukáció: a kliens és – lehetőség szerint – a hozzátartozók bevonásával minél többet megtudunk a probléma természetéről, lefolyásáról, a visszaesés jelenségéről. Megismerjük a felépülés lehetőségét, az oda vezető utakat, módszereket. Megtanuljuk a mérlegelés, a kompromisszum-kötés folyamatát, hogyan tudjuk megvédeni magunkat, hogyan tudunk asszertívek lenni. Ez az intervenció igen hatékony csoportos formában, de lehetőséget kell adnunk az egyéni, családos pszichoedukációra is.

Stresszkezelés: a relapszusokban nagy jelentősége van a „mindennapi” stressznek, melyek alapját a családon belüli kritikusság, ellenségesség, bevonódás jelzi (EE – expressed emotion). Ennek keretén belül foglalkoznunk kell a problémák megoldásának módjaival és ezek gyakorlásával, ill. egy hatékony kommunikáció kialakításával. Ez lassan alakulhat ki az önkontroll megtartása, tudatos fogalmazás kialakítása által, mely pedig a kommunikációnk megfigyelése, folyamatos detektálása során formálódhat.

Készségfejlesztés: ez az operáns kondícionáláson és a szociális tanulás elméletén alapszik. Alapvető technikája a helyzetgyakorlat. A megcélzott viselkedést, a célok eléréséhez szükséges készségeket kisebb lépésekre bontjuk és „begyakoroltatjuk”. Ezen a területen fontosak a munkával, szórakozással, szociális kapcsolataival, önellátással, pénzkezeléssel stb. kapcsolatos ügyek.

Visszaesés-megelőzés

Az elmúlt évtizedben – különösen az elmúlt néhány évben – egyre nagyobb figyelmet kapott a visszaesés problematikája a szerfüggőség esetében. Igen komoly szakirodalom gyűlt össze az empirikus, klinikai és önsegítő tevékenységekről a visszaeséssel és a visszaesés megelőzésével (relapse prevention – RP) kapcsolatban. Bár a szakirodalom nagy része a szerfüggőségtől szenvedő egyén szempontjából vizsgálja a visszaesést, egyre több figyelmet szentelnek a családtagok, a kezelési rendszerek és a segítők szempontjából fontos kérdéseknek. A visszaesés fogalmát sokkal átfogóbban vizsgálják és általánosságban elfogadott, hogy a folyamatnak számos változója van.

Jelenleg is számos kezelési módszert alkalmaznak a visszaesés megelőzésében az alkohol- és a kábítószer-használat, illetve a viselkedéses-függőséggel kapcsolatos zavarok kezelésére.

Fontos, hogy definiáljuk a felépülés, az egyszeri botlás (lapszus) és a visszaesés (relapszus) fogalmait, összegezzük a kezelési eredményekkel kapcsolatos vizsgálatokat, hogy körülhatároljuk a „közönséges” visszaesést előidéző okokat.

Felépülés

Egy szerfüggő személy számára a felépülés az alkohol-, vagy más pszichoaktív-szerek használatától, ill. káros viselkedési folyamatoktól való tartózkodást jelenti, az intraperszonális és interperszonális változtatásokkal együtt. A konkrét változások egyénenként mások, és tipikusan az alábbi területeken jelennek meg: testi, pszichológiai, magatartásbeli, interperszonális, családi, társadalmi, lelki és pénzügyi. Általánosan elfogadott, hogy a felépülés felé vezető feladatok attól függenek, hogy az egyén a felépülési folyamatnak milyen stádiumában vagy fázisában van. A felépülés mértékét befolyásolja a szerfüggőség által okozott károsodás súlyossága és foka, az egyéb komorbiditás, a pszichiátriai vagy

249

fizikai betegségek jelenléte, az egyén tudása, motivációja, neme, etnikai háttere és támogató rendszere. Bár néhányan elérhetik a „teljes” gyógyulást, másoknál a javulás csak néhány területre korlátozódik.

A szerfüggőségtől való megszabadulás magában foglalja az ismeretek növelését, a nagyobb tudatosságot, a józan élethez szükséges készségek kifejlesztését és az életvezetés megváltoztatását. E változtatási „program” jelenthet szakorvosi kezelést, részvételt olyan önsegítő programokban, mint az Alcoholics-Anonymous (AA), a Narcotics Anonymous (NA), vagy a Gamblers Anonymous (GA), valamint egyéb közösségi szolgáltatásokban való részvételt. A felépülés kezdeti fázisaiban a szerfüggő személy tipikusan inkább külső támogatásra, valamint a szakemberek, a szponzorok és a 12-lépéses programok más tagjainak segítségére hagyatkozik. Ahogy a folyamat halad előre, úgy helyeződik át a hangsúly az egyénre, önmagára a problémái megoldásban és a józan élet kihívásaiban. A visszaesés megelőzését célzó programok részeként megszerzett információ és a megtanult készségek kiváló támaszt adnak a józan állapot tartóssá tételéhez.

Botlás és visszaesés

A lapsus (botlás) kifejezés egy absztinens/józan időszakot követő alkohol- vagy más pszichoaktív-szerek használatának az újrakezdésére utal; a relapsus (visszaesés) kifejezés viszont azt jelenti, hogy az illető nem képes a magatartásbeli változást huzamosabb ideig fenntartani. A visszaesést nem csak egy akut eseménynek tekintjük – a szerek újbóli használatát, vagy a függőség újraéledését –, hanem egy folyamatnak látjuk, melyben figyelmeztető jelek sorjáznak még az előtt, hogy az illető ténylegesen is visszatérne az anyagok használatához.

Egy botlás gyorsan véget  érhet,  de  elvezethet  különféle  mértékű  visszaeséshez is. A kezdeti botlás hatásait az illető személy affektív (érzelmi, hangulati) és kognitív reakciói befolyásolják. Vannak olyanok, akik teljesen visszaesnek és visszatérnek az anyagokkal való „kapcsolat” kezelés előtti szintjéhez, mások viszont ugyan abuzív módon használnak szereket, de nem jutnak vissza a korábbi szinthez. A visszaesőknél változik a szerfogyasztás mennyisége és gyakorisága, és a visszaesést kísérő testi- és pszichoszociális kísérőjelenségek is.

A visszaesést kiváltó tényezők

Marlatt és kollégáinak kutatásai elvezettek az alkoholbetegek, dohányosok, heroinfüggők, szerencsejátékosok és kényszeres evők visszaesési-tényezőinek két tág kategóriába történő csoportosításához: az  intraperszonális,  illetve  interperszonális  tényezőkhöz. A visszaeséshez hozzájáruló intraperszonális okok közé tartoznak a negatív érzelmi állapotok, a negatív fizikai állapotok, a pozitív érzelmi állapotok, a személyes kontroll kipróbálásának igénye, a heves vágyakozás, valamint a kísértések. E kutatás szerint, az alkoholisták, dohányosok és heroinfüggők visszaesését leggyakrabban kiváltó ok a negatív érzelmi állapot. Az alkoholbetegek 38%-a, a dohányosok 37%-a és a heroinfüggők 19%-a esett vissza negatív affektív állapotra való reagálásként.

A  visszaesés  interperszonális  kiváltói  közé  tartoznak  a  kapcsolati  konfl a szerhasználat felé ható társadalmi nyomás, valamint a különböző társas helyzetekkel kapcsolatos pozitív érzelmi állapotok. A heroinfüggők 36%-ánál, a dohányzók 32%-ánál és az alkoholbetegek 18%-ánál azonosították be a szerhasználatra irányuló társadalmi nyomást a visszaesésben szerepet játszó tényezőként.

Opiátfüggőknél a visszaesés leggyakoribb kiváltói közé tartoznak a kábítószer-használat

250

káros következményeinek mértéke, így a pszichiotrauma, a kezelés hossza és módja, a bűnözésben való érintettség, a családi-, illetve baráti támogatás hiánya, negatív érzelmi állapotok és életvezetési-készségek hiánya.

Az alkoholbetegek esetében, a visszaeséssel leginkább kapcsolatos tényezők: a családi vagy baráti támogatás hiánya, a negatív érzelmi állapotok, az életvezetési készségek hiányosságai és az élet negatív eseményei voltak.

Dohányosok visszaesésénél a legerőteljesebb változók a negatív érzelmi állapotok és a családi vagy baráti kapcsolatokban megjelenő problémák.

Számos más kezelés előtti, alatti és utáni tényezőnél is megállapítottak bizonyos mértékű kapcsolatot a visszaesésre, vagy az eredményre vonatkozóan.

A visszaesés felfogható úgy is, hogy az a klienshez, a családhoz, a társadalomhoz és a kezeléshez kapcsolódó tényezők kölcsönhatásának az eredménye. Ide tartoznak az affektív változók (például negatív vagy pozitív hangulati állapotok), magatartásbeli változók (például az alkalmazkodási készségek vagy a társadalmi készségek hiányosságai, az impulzivitás), kognitív változók (például a gyógyuláshoz való viszony; az illető hogyan látja önmagát, képes-e megbirkózni nagy kockázatú helyzetekkel, valamint a kognitív működés szintje), környezeti és interperszonális változók (például a társadalmi vagy családi stabilitás hiánya, a szerhasználat felé ható társadalmi nyomás, a produktív munkahelyi vagy iskolai szerepek hiánya, a szórakozásból való kimaradás vagy a rekreációs érdeklődés hiánya), fiziológiai változók (például gyötrő vágyakozás, hosszas elvonási tünetek, krónikus betegség vagy fizikai fájdalom, a fiziológiai vagy pszichiátriai zavaroknál alkalmazott gyógyszerekre való reakció), pszichiátriai változók (például komorbiditást jelenléte, a pszichiátriai betegség súlyossága szerint), lelki változók (például túlzott bűntudat vagy szégyenérzet, üresség, az élet értelmetlenségének érzése), valamint a kezeléshez kapcsolódó változók (például a kezelést nyújtók negatív hozzáállása, a nem megfelelő szintű utógondozó szolgálatok a rehabilitációs programokat követően).

Kognitív és viselkedésterápiás intervenciók

Az intervenciók egy részét a kliens maga is alkalmazhatja – egy saját maga által irányított felépülési program részeként –, míg más intervencióknál a család vagy más fontos személyek támogatására és segítségére is szükség van.

A tapasztalati úton történő tanulás alkalmazását (például a szerepjátékokat, az imaginációt, a pszichodrámát, a biblioterápiát és a házi feladatokat) kifejezetten ajánljuk, hogy a tanulás a kliens aktív tapasztalatává váljon. Ezek a módszerek bővítik az éntudatosságot, csökkentik a defenzivitást, és ösztönzik a magatartásbeli változást. A kezelési csoportokban az akciós technikák számos lehetőséget kínálnak a segítő számára, hogy kiváltsa az általa alkalmazott visszacsatolást és személyes támogatást egyes kliensek számára, meghatározza a visszaesés megelőzéséhez kapcsolódó közös témákat és kérdéseket, interperszonális helyzetekben gyakoroltasson meghatározott készségeket.

A napi leltár alkalmazását is javasoljuk. A napi leltár célja, hogy a kliensek folyamatosan figyelemmel kísérjék saját életüket, hogy meghatározhassák a visszaesés kockázati tényezőit, a visszaesés figyelmeztető jeleit, vagy azokat a lényeges problémákat az életükben, amelyek hozzájárulhatnak a visszaeséshez.

Az alábbiakban felsorolom azokat a területeket, melyeken közösen végig kell mennünk, de ezek nem a didaktikus ismételgetést jelentik, hanem csak a terápiás folyamatban hangsúlyosan megjelenő tényezőkként jönnek elő.

1.        Segítségnyújtás    a    klienseknek    a    nagy    kockázatú,    visszaesést    kiváltó

251

tényezők azonosításához és stratégiák kialakításához annak érdekében, hogy megbirkózhassanak ezekkel. Néhány kliensnél a nagy kockázatú tényezők beazonosítása és új alkalmazkodási stratégiák kidolgozása minden egyes ilyen helyzetre nem kínál kielégítő megoldást, mivel igen nagyszámú kockázati tényezőt hordoznak. Az ilyen klienseknél segítségre van szükségük abban, hogy átfogóbban és általánosságban viszonyuljanak saját felépülésükhöz, és feltehetőleg szükségük van meghatározott  problémamegoldó  készségek  elsajátítására  is,  mint  például a készségelsajátítási stratégiákat (ilyenek a magatartásbeli próbák, nem nyílt modellkövetés, önérvényesítést segítő képzés), kognitív tudat-átalakítás (például alkalmazkodást segítő képek, tudatformáló reakciók a botlásra/visszaesésre) és életvitelt érintő intervenciók (például meditáció, gyakorlatok, relaxáció). Számos készségfejlesztő és stresszkezelő módszerről derült ki, hogy javítja a kezelés hatásosságát.

2. A visszaesésre vonatkozó segítségnyújtásnak folyamatként – és nem különálló eseményként – való értelmezése. A kliensek jobban fel tudnak készülni a felépülés kihívásaira, ha tisztában vannak a visszaesés mögöttes tartalmával, és azzal, hogy a tényleges botlást, vagy a visszaesést konkrét okok/tényezők, vagy figyelmeztető jelek előzik meg. Bár a visszaesés lehet akár egy impulzív cselekedet következménye is, általában attitűdbeli, emocionális, kognitív és/vagy viselkedésbeli változások mutatkoznak a botlást megelőzően. Az egyénnél jelentkező kiváltó tényezők és figyelmeztető jelek a visszaesés folyamatában láncszemeknek tekinthetők. Sok szerfüggő, aki visszaesett, arról számolt be, hogy náluk a figyelmeztető jelek az újbóli szerhasználat előtt napokkal, hetekkel vagy még hosszabb idővel jelentkeztek.

3. A visszaesésre ösztönző ingerek megértése.

4. A szerhasználatra vonatkozó társadalmi nyomás megértése és az ezzel való megküzdés.

5. Egy támogató, visszaesést megelőző hálózat kialakítása.

6. Segítségnyújtás a klienseknek a negatív érzelmi állapotokkal való megküzdés módszereinek kialakításában.

7. Segíteni a kliensnek, hogy módszereket sajátítson el a kognitív zavarokkal való

megbirkózásához.

8. Segítséget nyújtani a klienseknek, hogy egy kiegyensúlyozott életmód felé közeledhessenek.

9. Konkrét terv kidolgozása a botlás vagy visszaesés megszakítására.

10. A botlások vagy visszaesések elemzése értékes folyamat, amely segítheti a folyamatban lévő felépülést. Ezáltal a „bukás” átalakítható „tanulási” élménnyé, és segíthet az egyénnek abban, hogy felkészüljön a jövőbeni nagy kockázatú helyzetekre.

252