Kaló Zsuzsa – Dr. Rácz József

Nemzetközi tapasztalatok és modellek a droghasználat és gyermekvállalás témakörében

A nemzetközi ellátási példák megegyeznek abban, hogy a droghasználó nők várandóssága egy komplex egészségügyi és szociális probléma, és az ellátórendszernek valamennyi vonatkozásával együtt kell foglalkoznia.

Egyhangúan fontosnak tartják a prevenciót, a széleskörű tájékoztatást az alkalmi és a kényszeres használó esetében is.

A legtöbb európai országban az alacsony- és a magasküszöbű szolgáltatások párhuzamosan jelen vannak, de abban már megoszlanak a gyakorlatok, hogy a tanácsadást vagy a speciális klinikák létrehozását és fenntartását tekintik-e fontosabbnak. A brit gyakorlat az előbbit: a drogambulanciák listákat kapnak az elérhető szolgáltatókról és szolgáltatásokról, és a szerhasználót átirányítják a megfelelő intézetekbe. Dániában (Family Center - Copenhagen University Hospital Hvidovre and Rigshospitalet) és Ausztriában (Bécsi Orvostudományi Egyetem Addiktológiai Klinika) azonban orvostudományi klinikákon centralizált multidiszciplináris központokat hoztak létre a várandós (és kisgyermekes) szerhasználók ellátására. Itt, azon kívül, hogy egy külön osztályon önálló multidiszciplináris team (orvosok, pszichológusok, nővérek, szociális munkások, jogászok) dolgozik, fizikailag is közel vannak a társult problémákat kezelő egyéb osztályokhoz (pszichiátria, fertőző betegségek osztálya stb.), és helyben nyújtanak jogi vagy szociális segítséget.

További perspektívákat jelentenek a bentlakásos megoldások, amelyek főleg Nagy- Britanniában és az Amerikai Egyesült Államokban terjedtek el. A nemzetközi példák továbbá egyhangúan fontosnak tartják a nem-elítélő, elfogadó, támogató hozzáállást a célcsoporthoz, ugyanis nagyon ritka a szerhasználó várandós nőkénél kevésbé stigmatizált csoport. Tanulmányban először az általános ellátási elveket mutatjuk be, majd a prevenció és intervenció lehetőségeit, végül konkrét példákat és megfogalmazódó dilemmákat a droghasználó várandós nők ellátásában.

Módszer

A szemle módszereként szisztematikus keresést végeztünk

1.  szakirodalmi adatbázisokban (ScienceDirect, Medline, PsychInfo), és

2. ingyenesen hozzáférhető szakfolyóiratokban (Nordic Studies on Alcohol and Drugs, Addiction and Health, Harm Reduction Journal, Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy, Substance Abuse: Research and Treatment)

az alábbi angol nyelvű kulcsszavakkal (különállóan és kombinálva): perinatal addiction, pregnancy, drug/substance use/abuse, women, child, infant, mental health, services, management, treatment, policy, best practice.

Szürke adatként használtuk az interneten való keresést, monitoroztuk az EMCDDA (Drog és Drogfüggőség Európai Megfigyelőközpontja) által közzétett európai nemzeti drogstratégiákat, továbbá felhasználtuk a nemzetközi konferenciákon (például: ESSD 2010) hallott személyes közléseket, vagy a Gabrielle Fischerrel készített interjút1.

A mintába kerülés kritériuma az volt, hogy olyan ellátási modellről, prevenciós vagy

1  Kaló Zsuzsa interjúja e kötet 110. oldalán olvasható.

98

intervenciós programról kellett szólnia a szakcikknek, internetes honlapnak, vagy szürke adatnak, amely:

- szerhasználó és várandós és/vagy kisgyermekes nők számára hoztak létre,

- deskriptív vagy értékelő,

- vagy lehetett meta-analízis vagy szemle is.

Összesen 83 cikkből és szürke adatból 21 felelt meg a fenti kritériumnak.

Általános elvek az ellátásban

Az általános elvek között első helyen szinte minden dokumentumban az szerepel, hogy legfontosabb a nem-elítélő, támogató attitűd az ellátórendszer részéről (Klee 2002).

A terhesgondozás kerülése a szerhasználók viselkedésében nagyon összetett, de gyakran a megközelíthetőség vagy a gyermekjóléti szolgáltatásoktól való félelem is közrejátszik. A brit kormány „Minden gyermek számít” (Every child matters, DfES 2003) nevű programja összegyűjti a leginkább veszélyeztetett pozíciójú nőket, köztük a szerhasználó nőket, akik terhesként nem látogatják a terhesgondozást megfelelő rendszerességgel. Ezért a brit anyasági szolgáltatásokkal foglalkozó szervezetek megfogalmaztak egy jó gyakorlatokból álló dokumentumot (Department of Health 2004), amelyben leírják egy olyan komplex ellátóhely szükségességét, ahol multidiszciplináris team dolgozik, és kapcsolatban áll egyéb ellátóhelyekkel is. A tapasztalataik szerint ugyanis, ha ezeknek a nőknek nem próbálják meg a szükségleteiket kielégíteni, akkor nem akarnak, vagy nem tudnak részt venni a terhesgondozásban, míg ha a megfelelő szolgáltatásokat kapják, akkor hajlandóság mutatkozik a rendszeres részvételre (Simpson & McNulty 2008: 171). Az ausztrál drogstratégia (Bell és mtsai 2006) a reproduktív korban és kockázati csoportba tartozó nők általános gondozásáról az alábbi általános elveket fogalmazza meg:

1. „minden problémás szerhasználó nő tanácsadást kell, hogy kapjon a fogamzásgátlás lehetőségeiről,

2. a teherbeesés előtt szükséges, hogy információt kapjanak az örökíthető vírusokról (a megelőzésről és a kezelésről),

3. az ellátórendszerben dolgozók szükséges, hogy felismerjék, ha a szerhasználó nő komorbid pszichiátriai betegségektől is szenved, és tovább kell, hogy küldjék a megfelelő ellátó intézménybe,

4. különösen fontos a titoktartás és a bizalom megőrzése,

5. fontos, hogy rendelkezésre álljon olyan szakemberekből álló lista, akikhez a különböző intézményekből és szakterületekről fordulhatnak egymáshoz, tehát fontos a multidiszciplináris megközelítés,

6. a gyermekvédelem a helyi jogszabályozás az esetek egyedi megítélése szerint történjen.”

A megismert ellátó helyek többsége opiáthasználókkal foglalkozik. A gyakorlatban látják, hogy a célcsoport szociális (szociodemográfiai) jellemzői már eleve kockázati csoporttá teszik őket és a szerhasználat gyakran a kockázat jele és nem a kockázat okozója. Ezért is bizonyosodott be, hogy komplex ellátására van szükség, amit multidiszciplináris szakmai csoportok tudnak leghatékonyabban kielégíteni. Megegyeznek azon kutatási tényekben, hogy a dohányzásnak van legnagyobb hatása a magzat növekedésére és fejlődésére, és az alkohol a legrosszabb teratogén. Az is általános a gyakorlatban, hogy közvetlen és hosszútávú haszna lehet, hiszen a várandósság egy olyan életeseményt jelent, amely lehetőség és motiváció az anyának, hogy megváltoztassa a saját és gyermeke életét (Wright & Walker 2007).

99

Az opiáthasználó várandós nőkkel foglalkozó ellátóhelyek általános elveire az ENSZ drogokkal foglalkozó szervezetének pakisztáni csoportja készített egy összeállítás:

1. „Tájékoztassuk a nőket a szerhasználat hirtelen abbahagyásának kockázatairól, és támogassuk őket az ellenőrzés melletti dózis csökkentésére! Habár a teljes szernélküliség az ideális a várandós nőknek, legyünk tisztában vele, hogy ez nem biztos, hogy minden esetben reális opció. Támogassuk nem-elítélő módon azokat a nőket is, akik folytatják a droghasználatot vagy visszaesnek!

2. Ajánljunk fel alapvető szolgáltatásokat, amelyek javítanak az anya egészségügyi állapotán a várandósság alatt, különösképpen táplálkozási támogatást, és támogassuk abban, hogy csökkentse a dohányzást és az alkoholfogyasztást. Az alkoholfogyasztás mellőzése és a dohányzás lecsökkentése napi 10 szálra már szignifikánsan javít az anya és a gyermek egészségén is.

3. Támogassuk őket abban, hogy részt vegyenek HIV-szűrésen, tájékoztassuk őket arról, hogy ezt átadhatják gyermeküknek, és támogassuk őket abban, hogy lépjenek be a PMTCT (prevenciós program a HIV gyermeknek átadására) programba!

4. Támogassuk őket abban, hogy részt vegyenek terhesgondozáson azzal, hogy időpontot szerzünk az orvosnál vagy elkísérjük őket a rendelésre!

5. Tegyünk lehetővé ártalomcsökkentő programokat, úgy mint kondomosztás és tűcsere!

6. Tegyük lehetővé, hogy biztonságos és diszkrét helyen vehessék igénybe a terhesség utolsó fázisában a szolgáltatásokat!

Tegyünk elérhetővé otthoni terhességi teszteket, és tájékoztassuk őket, hogy akkor is teherbe eshetnek, ha nem menstruálnak!” (www.unodc.org/pakistan)

A jó gyakorlatokat összefoglalva, az alábbiakat fogalmazhatjuk meg (az ENSZ különböző összegyűjtött adatai alapján):

1. „Támogató és nem-elítélő megközelítés: A programok világszerte bebizonyították, hogy a sikeresség nagyban múlik a szolgáltatás támogató és nem-elítélő módján. Kevés olyan társadalmi csoport van, amely kisebb stigmát érzékelne a társadalom részéről, mint a várandós droghasználóké. Azok a nők, akik injekciós droghasználók is, nagy valószínűséggel bűnösnek érzik magukat a szerhasználatuk gyermekük egészségére gyakorolt hatása miatt. A büntető magatartás csupán megerősíti a nőkben az alkalmatlanság érzését, aláásva a segítő szolgáltatások iránti befogadási készséget, csökkentve a szolgáltatásokban való megmaradás esélyét;

2. A nők problémáinak egészleges kezelése: a leghatékonyabb opiátfüggő nőket kezelő programok a várandós nők szükségleteinek széles skáláját kielégítik. Ezekben a programokban úgy tapasztalták, hogy a szükségletek minél teljesebb kielégítése célravezetőbb, és megtartóbb, mint kizárólag a droghasználatra koncentrálni. Ez a megközelítés jobban segíti a terhesgondozásban való részvételt, s az anya és a gyermek egészségi helyzetét is jobban javítja;

3. Opiát-helyettesítő terápia: opiát-helyettesítő terápia metadon vagy buprenorphine használatával a leggyakoribb, és a legbiztonságosabb módja a kezelésnek azon nők esetében, akik drogokat használnak. Ha lehetőség van rá, támogassuk a nőket, hogy vegyenek részt ezekben a programokban!;

4. Kijózanítás/detoxikálás: a  detoxikálás  terhesség  alatt  általában  nem  javasolt, a szerhasználat folytatása és a relapszus lehetősége miatt. Mégis, néhány program Nagy-Britanniában, az Amerikai Egyesült Államokban és Ausztráliában lehetővé teszi a detoxikálást várandós droghasználók részére, akik metadon- vagy buprenorphine-terápián vannak. Ahol a metadon nem elérhető, orvosilag felírt lassan ható morfin biztonsággal használható az anyai visszaesés kezelésére. A Naloxone

100

és a naltrexone nem javasolt terhes nőknek, mert fennáll a gyors visszaesés és az agyvérzés lehetősége. A detoxikálás legbiztonságosabban a második trimeszterben kivitelezhető. Az első trimeszterben vetéléshez vezethet, a harmadik trimeszterben pedig koraszüléshez. Az ambuláns módon végzett opiát-detoxikálásnak alacsony a sikerességi rátája.” (www.unodc.org)

Prevenció

Bár ebben a témakörben is a prevenció lenne a legfontosabb és legcélravezetőbb, ezt a legnehezebb elérni, a drogprevenció általánosan ismert nehézségei és hatékonyságának mérési nehézségei miatt. A nemzetközi szakirodalom és a tapasztalat az iskolai oktatást és a minél szélesebb körű tájékoztatást tartja egyértelműen fontosnak, ezért több ország folyamatosan frissített, interaktív, tájékoztató honlapokat tart fenn, amelyeket szakemberek készítenek és fejlesztenek, például:

- a dán Egészségügyi Minisztérium tart fenn egy folyamatosan frissülő információs honlapot az alkohol- és drogfüggőség magzati hatásairól: http://www.denbedstestart. dk/;

- az Ausztrál Drog Alapítvány honlapja, amely alkohollal és a drogokkal kapcsolatos prevenciós lehetőségekről és ártalmakról közöl információkat: http://www.druginfo. adf.org.au;

- az Amerikai Tanács a Drognevelésért egy olyan prevenciós és oktatási ügynökség, amely programokat valósít meg és anyagokat jelentet meg a drogok egészségügyi és társadalmi hatásairól a legkurrensebb tudományos eredmények alapján: http:// www.acde.org/.2

A plakátok hatékonysága kérdéses, de több ország gyakorlatában szerepel, például:

- a brit Addaction nevű szervezet több utcai reklámkampányban hívja fel a figyelmet a szerhasználat magzatra káros hatásaira, továbbá közvetíti a segítő szervezetek elérhetőségét.

Az Abdaction „The Maya Project” néven bennlakásos drogrehabilitációs intézetet tart fenn droghasználó várandós (vagy más okból vulnerábilis) nők részére.http:// www.addaction.org.uk/?page_id=213

2 A Nemzeti Erőforrás Minisztérium támogatásával az MTA Pszichológiai Kutatóintézet és a MEJOK Józan Babák Klub www.jozanbabak.hu oldalán a kötettel azonos időben jelenik meg egy „Tudástár”, amely ugyanezen elvek alapján készül.

101

- a norvég Egészségügyi Minisztérium egy 2008-as kampányban citylight-okon minimális szöveggel, inkább érdekes képekkel hívta fel a figyelmet a szerhasználat káros hatásaira3:

Intervenció

Az intervenció legjobb formája a várandósság előtt, a szerhasználat kezdeti periódusában zajlik, de a gyakorlat az mutatja, hogy különböző okok miatt nagyon sok nő a kritikus kezdeti néhány hét után fedezi fel várandósságát. Ezért gyakran a kezelés a várandósság alatt csak az ártalomcsökkentést jelenti. Heroinhasználat esetén a szubsztitúciós terápiák elérhetők a folyamatban.

A szakirodalom sem tud egyértelmű válaszokat nyújtani a droghasználó várandós nők ellátásának problémájára. Egy nemrég megjelent szakirodalmi összefoglalóban (Terplan-Lui 2009) a pszichoszociális intervenciók vizsgálata alapján megállapítják, hogy a kríziskezelő stratégiák hatásosak az ambuláns kliensek megtartásában, de nem a szülészeti, újszülött problémák megoldásában. Egy másik tanulmány szerint a megkereséses (ápolók, tanácsadók, szülésznők) munka hatásossága nem mérhető, ugyanakkor több évtizedes tapasztalat alapján a droghasználó várandós nők estében az esetkezelési megközelítés segített. (Gyarmathy és mtsai 2009: 1-2.)

A droghasználó terhes nők ellátása tehát nem csak a szülészeti-nőgyógyászati problémák és a droghasználat kezelését jelenti, hanem az egészség és a szociális helyzet stabilitásának javítását és megőrzését is magában foglalja. A droghasználó várandós nő a kezelési rendszerbe kerül, amivel egy óriási lehetőséget kap, hogy az ellátórendszerrel kapcsolatot tartson fenn. Ezért fontos megvizsgálni az ellátás minőségét, hogy hol lehetne

- a jelenlegi körülmények között is - fejleszteni a rendszeren.

Ellátórendszeri modellek 

Centralizáló, integrált programok

A centralizáló programok lényege, hogy egy helyen megtalálható több olyan szolgáltatási

3 www.regjeringen.no/

102

rész, amely a szerhasználó várandósnak fontos lehet. A központok abban különböznek leginkább, hogy mire helyezik a hangsúlyt: a klinikákon inkább a multidiszciplináris orvosi kezelésre, a kisgyermekekkel (is) foglalkozó vagy bentlakásos intézményekben pedig a szülői képességek fejlesztésére.

Az elvi alapja az integrált programoknak (ahol egy helyen található a terhesgondozás, a szülői készségek fejlesztése, a gyermekkel kapcsolatos szolgáltatások és a szerhasználattal foglalkozó szolgáltatások) az, hogy az „az ellátás, amely a nő összes szükségletét kielégíti, jobban segíti a felépülést, nagyobb fokú absztinenciát és fejlődést jelenthet, beleértve a szülői készségek és az érzelmi egészség javulását. Azok az ellátások, amelyek csupán az alkohol- vagy droghasználattal foglalkoznak, kudarcot vallhatnak és nagyobb az esély a visszaesésre.” (Milligan és mtsai 2010: 2.)

Az egy helyen elérhető szolgáltatások javíthatják az ellátás sikerességét, mert

a) az integrált programok csökkentik az ellátásban maradás/ellátásba kerülés akadályait;

b) az integrált intervencióknak szinergikus hatása lehet (például a mentális betegségek ellátása javítja az anya hangulatát, amely összefüggésbe hozható a szerhasználattal);

c) a szülői készségek és a kisgyermekes foglakozások javíthatnak az anyai motiváción a szerhasználat csökkentése érdekében.

Az utóbbi 20 évben világszerte nőtt az integrált programok száma, ezért hatásosságukról már elegendő tapasztalati bizonyíték áll rendelkezésre. Milligan és munkatársai (2010) kvantitatív meta-analízist végeztek az integrált programok hatékonyságénak vizsgálatára. 21 szakcikk alapján az eredményeik azt mutatják, hogy

- az  integrált  programok  résztvevői  az  ellátásban  részt  nem  vevőkkel  szemben szignifikánsan több negatív vizeletmintával rendelkeznek a terhesség alatt, és

- csökkentették az alkohol- és drogfogyasztást.

Az integrált és nem integrált programok közötti összehasonlításban ugyanezek az eredmények jelentkeztek, de nem szignifikáns szinten. A mérőadatok az absztinencia elérése és a használat gyakorisága voltak – ezek azonban nem tükrözik a szerhasználat komplexitását és a nőkben lezajló változásokat.

Példák

A bécsi Addiktológiai Klinika várandós szerhasználók részére

A bécsi Addiktológiai Klinika várandós szerhasználók részére 10 éve működik, Gabrielle Fischer pszichiáter professzor vezetésével. Az intézmény a bécsi Orvostudományi Klinika területén helyezkedik el, így minden társult probléma kezelőhelye fizikailag is könnyen elérhető, de jó együttműködés jellemzi a különböző osztályokat is, amikor egy szerhasználó kismamának segítségre van szüksége.

Aklinikaötleteaz 1980-asévekbenmerültfel, amikoregyretöbbopitáhasználókismamával találkoztak, akik a terhesség utolsó trimeszterében jelentkeztek terhesgondozásra, vagy egyáltalán nem jelentkeztek, félve az egészségügyi ellátórendszertől, a büntetéstől és a gyermekjóléti szolgálattól. Abban az időben nem volt megfelelő multidiszciplináris ellátás a részükre, főleg azért, mert a protokoll a detoxifikációt tartotta egyetlen megoldásnak esetükben, habár az absztinencia ilyen módon való elérése hiábavalónak tűnt.

A klinika célja olyan széleskörű szolgáltatásokat nyújtani, amelyek a segítik a szermentesség elérését, minél korábbi stádiumban: az opiáthasználóknak helyettesítő terápiákat   fenntartani,   multidiszciplináris   terápiával   segíteni,   amely   tartalmazza   a

103

pszichiátriai és szomatikus komorbiditás kezelését, a pszichoterápiás és pszichoszomatikus gondozást, az újszülöttek egészsége érdekében nyújtott elégséges terhesgondozást, és az apák/hozzátartozók bevonását (és kezelését, ha szintén szerhasználók), olyan stabil életkörülmények megteremtése érdekében, amelyek megfelelőek egy újszülött ellátására.

A klinikát látogató kliensek életkora az első látogatás alkalmával 20 és 30 év között van. Jellemző a polidroghasználat, a használt szerek általában: opiátok, kokain, benzodazepinek, nikotin, alkohol, amfetemin-származékok és kannabisz.

A program megtartó ereje 98 százalékos, az újszülöttek 85 százaléka egészséges anya gyermekeként vannak értékelve, azzal a megjegyzéssel, hogy alacsony a születési súlyuk, ami leginkább az anya dohányzásához köthető. Az újszülöttek 80 százaléka maradhat az édesanyjánál.

A klinikán kutatásokat is végeznek.

A klinikán dolgozók legnagyobb nehézségként a célcsoport elérését és bővítését tartják, legfontosabb további feladatként pedig az utánkövetést. (Fischer 2011, személyes közlés alapján)

1. ábra: A bécsi addiktológiai klinika működésének összefoglaló ábrája

Therapeutic Community Karlov, a csehországi terápiás közösség anyák részére

A csehországi terápiás közösség anyák részére 1999 óta működő NGO, vezetője Jiří Richter, célja ellátást nyújtani olyan szerhasználó nőknek, akik várandósak vagy kisgyermekük van. Az EMCDDA (www.emcdda.europa.eu.) a jó gyakorlatok között említi.

Aprogramalapvetőenegyterápiásközösség, amely 10 anyaés 12 gyermekbefogadására alkalmas, de van ambulancia része, utánkövetéses és bentlakásos szolgáltatása is. A program egyik része foglakozik a szülői készségek fejlesztésével, amelyben két specializált szakmai csapat dolgozik a nők segítésén.

A program aktívan foglalkozik a célcsoport felkutatásával és egyre jobban ismert a cseh intézmények körében, ahonnan klienseket küldenek. Jó viszonyban vannak a büntető - és a gyermekjóléti intézményekkel is.

A program fő céljai: segíteni a nőket abban, hogy felismerjék a motivációt a leszokásra, amely az anyaszerepükben is támogatja majd őket, a partnerek bevonása, akik általában szintén szerhasználók, újraéleszteni a kliens családi és egyéb kapcsolatait, hogy a programot elhagyva a gyermek és az anya számára biztosított legyen egy nem-szerhasználó közeg, kezelni a szerhasználatot és támogatást nyújtani egyéb készségek megszerzéséhez (oktatás, szakképzés, szülői készségek stb.).

104

Maternal Addiction Treatment, Education and Research (MATER)

Az Amerikai Egyesült Államokban, Philadelphia Államban található MATER program, egy orvosi támogatású drogambulancia és bentlakásos program, melyet 1974-ben alapított a NIDA (National Institute on Drug Abuse), hogy széleskörű szolgáltatásokat nyújtson várandós kokain- és opiáthasználó nők számára. Akkoriban nagyon kevés program létezett, amelynek a célcsoportjába a nők és a gyermekek is beletartoztak volna, és azóta sem nőtt nagymértékben az ilyen jellegű kezdeményezés (UNODC 2004). A bentlakásos program 1989 óta működik és elsősorban kokainhasználó várandós nők részére hozták létre:

- A program alapvető célja, hogy fejlessze és fenntartsa a célcsoportba tartozó nők és gyermekik egészségét és biztonságát, azzal, hogy megfelelő szolgáltatásokat nyújt, úgy mint: a legkorszerűbb nőközpontú, gyógyszeres támogatású ellátás;

- széleskörű, megértő, minőségi addiktolgóiai ellátás a várandós vagy kisgyermekes anyák részére;

- az állami egészségügyi modellnek megfelelő addiktológiai kezelés, amely tartalmazza a gyógyszeres  kezelést,  az  egyéni  vagy  csoportterápiákat,  a  családterápiát, a relapszus intervenciót, a szülői készségek fejlesztését, a nők egészségével kapcsolatos ismeretek fejlesztését és az esetmenedzsmentet.

A program kialakításánál helyi és nemzetközi kutatási adatokat is felhasználtak.

A program befogadóképessége: intenzív ambuláns kezelés 170 nő részére, bentlakásos lehetőség 20 nő részére (20-30 hat év alatti gyermekkel).

A szolgáltatás tartalmazza - a fentieken kívül - HIV-teszt elvégzését, általános tanácsadást, pszichiátriai ellátást, terhesgondozást. Ez utóbbit a program közvetlen beosztottjai végzik, akik egyszerre értenek a szülészet-nőgyógyászathoz és az addiktológiához.

A MATER segítségével a kockázati csoportba tartozó nők képesek lehetnek egészséges újszülöttet a világra hozni, újraépítve az életüket annyira, hogy mindkettőjüknek egészséges és biztonságos környezetet biztosítsanak.

A baltimore-i „Addikció és terhesség központja”4

A baltimore-i „Addikció és terhesség központja” (Center for Addiction and Pregnancy, CAP) innovatív megközelítéssel  segít  az  anyáknak  és  gyermekeiknek,  hogy  megküzdjenek a fizikai, érzelmi és szociális problémákkal, amelyet a függőségük okoz. Szolgáltatásaik között ambulancia és bennlakó programok is találhatók, a főbb céljaik között szerepel a szerhasználatból adódó szülészeti komplikációk számának és komolyságának csökkentése, a családtervezés segítése és hosszútávú segítségnyújtás a gyermekek részére. A szolgáltatás egy kórház külön szárnyában található, ahol az alábbi szolgáltatások vehetők igénybe:

- szerhasználat kezelése (például egyéni és csoportterápia, tanácsadás, tréning, metadon-terápia);

- pszichiátriai kezelés (például diagnózis, gyógyszeres kezelés);

- gyermekgyógyászat (1-től 21 éves korig), szülészet-nőgyógyászati kezelés és gyermekjóléti szolgálat, bennlakásos lehetőség (16 ágyas, 24 órás szakmai felügyelettel), családtervezési tanácsadás.

4 http://www.hopkinsmedicine.org/psychiatry/bayview/specialty_areas/substance_abuse/center_ addiction_pregnancy.html

105

A koppenhágai „Családi Központ” (Family Center - Copenhagen University Hospital Hvidovre and Rigshospitalet)

A koppenhágai egyetem „Családi Központ”-jában (Family Center - Copenhagen University Hospital Hvidovre and Rigshospitalet) külön foglalkoznak a szerhasználó várandós nőkkel és gyermekeikkel. A központban multidiszciplináris team-ek dolgoznak, amely tagjai orvosok, szülésznők, pszichológusok, szociális munkások, valamint kapcsolatot tartanak az alábbi intézményekkel is: szülészeti-, újszülött- és gyermekosztály, infektológia, pszichiátria, szociális szolgáltatások, gyermekjóléti intézmények, körzeti orvosok, alkohol- és drogfüggőséget kezelő programok.

Nem centralizáló, „one-stop” klinika

A szerhasználó várandós nők ellátásában ritkábban találkozunk nem centralizáló, úgynevezett one-stop klinikákkal: itt csak egyszer találkoznak a klienssel, de megpróbálják a lehető legtöbb információval ellátni, és kifejezetten a szerhasználathoz értő védőnő, szülész, addiktológiai szakorvos végzi a tanácsadást.

Az elméleti megfontolás a one-stop klinika mögött az, hogy a stigmatizáció kockázata és a bizalomhiány miatt a nők szívesebben vesznek részt ezekben a szolgáltatásokban (Wright

& Walker 2007: 117.), bár Klee és munkatársai (2003) szerint ez főleg az alkoholfogyasztó és magas társadalmi státuszú nőket érinti inkább, akiknek komoly problémát jelent a saját közegükben felvállalni szenvedélybetegségüket.

Leginkább Nagy-Britanniában találtunk erre példákat:

- a leeds-i klinikán arra törekednek, hogy ne legyen elkülönített klinika fenntartva a drog- vagy alkoholhasználó kismamáknak, ezért ott az úgynevezett one-stop klinika módszert részesítik előnyben;

- a One-Stop Maternity Drug Dependency Service Bradforban5 (Nagy-Britannia) az ártalomcsökkentést és tanácsadást tekinti fő feladatának, segíti továbbá az ambuláns detoxifikálást. A szolgáltatás a magzat/újszülött egészségét tartja legfontosabbnak, az anya motivációjától függetlenül.

További dilemmák

A nemzetközi példák többsége hangsúlyozza, hogy az alacsony- és magasküszöbű szolgáltatásoknak egyszerre érdemes jelen lenniük egy országban, ahhoz, hogy a különböző igényű várandós szerhasználó nők mindegyike megtalálja a neki megfelelő ellátást.

5 http://www.substancemisuse.bradford.nhs.uk/Lists/Projects/DispForm.aspx?ID=171

106

Az alacsonyküszöbű vagy ártalomcsökkentő programokra egy olyan „belépő” intézményként tekintenek a drogpolitikák, amelyek a különböző szolgáltatásokon keresztül (tűcserétől a szexedukációig) elérik a rejtett populációkat és kölcsönösen lehetőséget kapnak „egymás megismerésére” (EMCDDA 1999). A kifejezetten női ártalomcsökkentő programok (Magyarországon a Kálvária téri Csere Csak Csajoknak, Írországban a dublini SAOL projekt) előnye, hogy érzékeny a nemi sajátosságokra, és ezáltal a női identitás erősítője lehet a függőség általános közegében, ahol a szerhasználó nőknek sokszor van szüksége az önértékelés, tisztelet és bizalom gyakorlására.

A problémás női droghasználók, valamint társult problémáik megértése és felismerése az első lépés egy olyan rendszer kialakítására, amelyben ők maguk is fejlődhetnek (Ettore 2004: 332.).

Komoly dilemma a szakirodalomban, hogy a csak női csoportok vagy a vegyes csoportok az igazán hatékonyak a kezelésben. Greenfield és munkatársai (2007) szemle cikkükben összehasonlítják a felépülési eredményeket női és vegyes csoportban. Az eredményeik szerint a terápia végén a felépülési arányok közel azonosak voltak a két csoportban, de az utánkövetéses vizsgálatok szerint, 6 hónappal később a vegyes csoportok résztvevői nagyobb arányban estek vissza, mint a csak női csoport tagjai. A szerzők úgy gondolják, hogy ez a megküzdő mechanizmusok sikeresebb megtanulásának az eredménye lehet.

A leggyakrabban hangoztatott érv a női csoportok mellett az, hogy a nők alapvetően különböznek a szerhasználat motivációiban, kockázataiban és következményeiben (Greenfield és mtsai 2007: 44-45.). A nők a női csoportban könnyebben beszélnek a szerhasználat okairól a visszaesés indítékairól.

Az ENSZ összefoglalója (UNODC 2004) és Ashley és munkatársainak (2003) meta-analízist tartalmazó tanulmánya is a csak női ellátás mellett érvelnek az eredmények alapján.

Egy ausztrál tanulmány szerint azonban inkább a nők karakterén múlik, hogy mely ellátási forma felel meg és lesz sikeres az esetükben: a kisgyermekes nők, leszbikusok, a terhesség alatt szerhasználati problémákkal küzdők, és azon nők körében, akik szexuális visszaélés áldozatai voltak, a csak női programok sikeresebbek (UNODC 2004: 76).

Diszkusszió

A droghasználat és gyermekvállalás témakörében, nemzetközi tapasztalatok és modellek alapján, megpróbáltuk a jelenleg és számunkra elérhető szakirodalmi adatbázisok és adatok szisztematikus vizsgálatával összegyűjteni azokat az információkat, amelyek a magyar ellátórendszer munkatársai és a döntéshozók számára is fontosak lehetnek.

A probléma konkrét kezelése a világon kb. 20-30 évvel ezelőtt kezdődött meg, az azóta eltelt időben sikerült annyi tapasztalatot gyűjteni, amennyi számunkra már irányadó lehet egy „legjobb gyakorlat” létrehozásához.

Az eredmények alapján, érdemes a tájékoztatásba (mint prevenciós eszközbe) fektetni, fenntartani alacsony- és magasküszöbű programokat, különös tekintettel a csak női programokra. A centralizált modellek sikeressége alapján, érdemes egy multidiszciplináris központ kialakítása és a női programok fejlesztése.

Köszönetnyilvánítás

A szakirodalmi feldolgozást a Nemzeti Erőforrás Minisztérium KAB-ME-10-IM-0023 pályázata támogatta.

107

Irodalom

1. Ashley O. S., Marsden M. E. & Brady T. M. (2003). Effectiveness of substance abuse treatment programming for women: a review. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 29, 1, 19–53.

2. Bell James és mtsai. (2006). Australian National clinical guidelines for the management of drug use during pregnancy, birth and the early development years of the newborn. NSW DEPARTMENT OF HEALTH.

3. Center for Substance Abuse Treatment (2009). Substance Abuse Treatment: Addressing the Specific Needs of Women. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 51 HHS Publication No. (SMA) 09-4426. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration.

4. Claire, N. S. T, Cox, K. M. S. & John S. T. (1996). The Impact of Outpatient Drug Services on Abstinence Among Pregnant and Parenting Women. Journal of Substance Abuse Treatment, 13, 3, 195–202.

5. Copeland J. & Hall W. (1992). A comparison of women seeking drug and alcohol treatment in a specialist women’s and two traditional mixed-sex treatment services. British journal of addiction, 87, 6, 883–890.

6. Department of Health. (2004). National service framework for children, young people and maternity services. London: DoH.

7. DfES. (2003). Every child matters. London: HMSO.

8. Ettorre Elizabeth (2004). Revisioning women and drug use: gender sensitivity, embodiment and reducing harm. International Journal of Drug Policy, 15, 327–335.

9. Greenfield Shelly F., Trucco Elisa M., McHugh R. Kathryn, Lincoln Melissa, Gallop Robert J. (2007). The Women’s Recovery Group Study: A Stage I trial of women- focused group therapy for substance use disorders versus mixed-gender group drug counseling. Drug and Alcohol Dependence, 90, 39–47.

10. Gyarmathy V A, Giraudon I, Hedrich D, Montanari L, Guarita B & Wiessing L (2009): Druguse and pregnancy – challenges for public health. EUROSURVEILLANCE, 14, 9: 1–4.

11. Khodakevich Lev, Andrushchak Lidia, Gailevich Roman, Adamiand Rudick, Bivol Stela (2004). The extent of use of maternity and child health services by pregnant women injecting illicit drugs. International Journal of Drug Policy, 15, 207–210.

12. Klee, Hillary, Marcia, Jacobson & Lewis, Susan (2002). Drug misuse and Motherhood.

Routledge, London, New York.

13. Leppo Anna & Heckshe Dorte (2011). The rise of the total abstinence model. Recommendations regarding alcohol use during pregnancy in Finland and Denmark. Nordic Studies on Alcohol and Drugs, 28: 7-27.

14. Lester, Barry M, Andreozzi Lynne & Appiah Lindsey (2004). Substance use during pregnancy: timeforpolicytocatchupwith Research. http://www.harmreductionjournal. com/content/1/1/5

[letöltés ideje: 2010. december 2.]

15. McCann Kenneth J., Twomey Jean E., Caldwell Donna, Soave Rosemary, Fontaine Lynne Andreozzi & Lester Barry M. (2010). Services used by perinatal substance- users with child welfare involvement: a descriptive study. Harm Reduction Journal, 7:19.

http://www.harmreductionjournal.com/content/7/1/19 [letöltés ideje: 2011. március 12.]

16. Milligan  Karen,  Niccols  Alison,  Sword  Wendy,  Thabane  Lehana  ,  Henderson

108

Joanna, Smith Ainsley & Liu Jennifer (2010). Maternal substance use and integrated treatment programs for women with substance abuse issues and their children: a meta-analysis. Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy, 5:21. http://www.substanceabusepolicy.com/content/5/1/21

[letöltés ideje: 2011. március 12.]

17. Niv Noosha & Hser Yih-Ing (2007). Women-only and mixed-gender drug abuse treatment programs: Service needs, utilization and outcomes. Drug and Alcohol Dependence, 87, 194–201.

18. Orwin R., Francisco L. & Bernichon T. (2001). Effectiveness of Women’s Substance Abuse Treatment Programs: a Meta-Analysis. United States of America, Center for Substance Abuse Treatment, National Evaluation Data Services.

19. Simpson M. & McNulty J. (2008). Different needs: Women’s drug use and treatment in the UK. International Journal of Drug Policy, 19, 169–175.

20. Terplan M. & Lui S. (2009): Psychosocial interventions for pregnant women in outpatient illicit drug treatment programs compared to other interventions (Review). The Cochrane Library. www.thecochranelibrary.com

21. The Massachusetts MOTHERS Project. (1997). Characteristics and Treatment Needs of Sexually Abused Pregnant Women in Drug Rehabilitation. Journal of Substance Abuse Treatment, 14, 2, 191–196.

22. Trulsson  K.  (2000).  The  identity  of  women  and  treatment  of  drug  abuse.

Socialvetenskatlig Tidskrift, 1–2, 120–136.

23. UNODC (-). Providing Services to Pregnant Drug Users in Low-Resource Settings.

www.unodc.org/pakistan [letöltés ideje: 2011. május 2.]

24. UNODC (2004). Substance abuse treatment and care for women: Case studies and lessons learned. United Nations, New York, Vienna.

25. Women’s Service Strategy Work Group (2005). Best Practices in Action: Guidelines and Criteria for Women’s Substance Abuse Services in Ontario. Toronto: Ministry of Health and Long Term Care.

26. Wright Alison & Walker James (2007): Management of women who use drugs during Pregnancy. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine, 12, 114–118.

109