Kaló Zsuzsa

Ausztriai droghasználó várandós nők ellátásának modelljéről - interjú Gabrielle Fischer professzorral6

Mi motiválta Önt, amikor 1994-ben Bécsben létrehozta a női addiktológiai klinikát, ahol várandós nők gondozásával is foglalkozik?

Akkor tértem haza az Egyesület Államokból, és kineveztek a bécsi addiktológiai klinika vezetőjévé. Láttam, hogy nők, akiknek komoly drogproblémái vannak, nem vesznek részt kezelésben. Köztük várandós nők sem, akik félnek a külső elvárásoktól, vagy attól, hogy születendő gyermeküket elveszik tőlük. Mivel a várandósság alatti droghasználat az egyik kutatási témám is, a klinikán megfelelő ellátást kezdtem szervezni a számukra, ami egyrészt a kezelésbe kerülésüket is lehetővé teszi, másrészt így ellenőrzött klinikai kutatásokat is végezhetek.

Hogyan kezdődött ez a munkafolyamat?

Munkatársaimmal azt láttuk, hogy elég sok többszörösen hátrányosan érintett személy van, akik terhesek és egyéb komoly betegségektől is szenvednek. A prioritásunk az volt, hogy elérjük és megtartsuk őket, akár alacsonyküszöbű programokkal, akár megkereső programokkal, hogy elmondjuk nekik, minél több időt töltenek velünk, vagyis az ellátásban, annál valószínűbben lesz elég időnk kezelni pszichiátriai és egyéb testi problémáikat, és segíthetünk a gyermekneveléshez szükséges jártasságok megszerzésében is.

Miért van szükség egy külön várandós nőknek fenntartott addiktológiai osztályra? Milyen a bécsi modell?

A speciális ellátást az indokolja, hogy az általunk gondozott nők nemcsak alkohol- vagy kábítószer-függőségben szenvednek, hanem más betegségektől is, ugyanakkor a kezelésekben való részvételi hajlandóságuk általában alacsony. Emiatt nem küldhetjük őket körbe a városon, mert hetekbe telne, amíg a számukra, és a magzat számára is megfelelő szociális és egészségügyi szolgáltatásokat elérnék. Itt, a klinikán belül viszont minden indokolt kezelést meg lehet találni. Vagy például, ha egy gyermek valamely rendellenességgel születik, ugyancsak helyben kap ellátást. Egy-egy nőnek már több gyermeke van, és a várandósság alatt az idősebb gyermekekkel is találkozhatunk, megvizsgálhatjuk őket. Néhányuknak fertőző betegségük van, amelyeket szintén itt helyben, a fertőző betegségek osztályán tudunk kezelni.

Ez egy pragmatikus modellnek tűnik.

Ez a legjobb modell, ugyanis ezeket a szolgáltatásokat központosítani kell egy klinikán.

6 2011. március 24-én készítettem az interjút a bécsi klinikán Gabrielle Fischer pszichiáter professzorral, aki 1994 óta a Bécsi Orvostudományi Egyetem Addiktológiai Klinikájának orvos igazgatója. Előtte az Amerikai Egyesült Államokban élt és dolgozott, ahol a Washington-i egyetemen a genetika és a személyiségzavarok témakörében végzett kutatásokat (mely személyiségvonások jellemzőek a szenvedélybetegekre). Az ausztriai Orvosi Minőségellenőrzési Tudományos Bizottságának tagja, az innsbruck-i Orvostudományi Egyetem orvosi tanácsának tagja, alapítója a „Nők a nőkért: fókuszban az egészségpolitika” (Women for women: health policy in focus) Egyesületnek. Nemzetközileg is igen aktív: többek között az Európai Parlament és a WHO tanácsadója. Több mint 150 tudományos publikációval rendelkezik. Fő kutatási területe: az opiát-dependencia fenntartó terápiájának különböző módjai, terhesség/gyermekvállalás és droghasználat, AIDS és droghasználat, transzkulturális és interdiszciplináris tanulmányok, gender-kutatás.

110

Hogyan szereznek tudomást a kliensek a klinikáról?

Nagyon szoros együttműködésünk van háziorvosokkal, az összes többi drogambulanciával, önsegítő csoportokkal, alacsonyküszöbű szolgáltatókkal. Elég jól ismert a  körükben, hogy ha valaki várandós és valamilyen szerrel problémája van, akkor ide küldhetik, a mi klinikánkra. Gyakran még a bírók is tudnak rólunk. Ez nagyon jól működik itt, Ausztriában. Gyakorlatilag az összes pszichoszociális intézménnyel kapcsolatban állunk.

Ha már említette a háziorvosokat: a nők tényleg őszintén mernek beszélni velük a drogproblémáikról?

Ez többszintű kérdés. A nikotin használata nagyon rossz a magzati fejlődésnek, például a nikotin az a hatóanyag, ami közvetlenül köthető a hirtelen csecsemőhalálhoz, ezért nagyon fontos, hogy tájékoztassuk a használókat a kockázatról, ők pedig csökkentsék a bevitelt. Meg kell tanítanunk azt is, hogy ha szülés után hazamennek, és továbbra is dohányoznak, legalább ne az újszülött, csecsemő közelében tegyék. A nikotinhasználókat elérjük a háziorvosokon keresztül, akik, ha komoly nikotinfüggőségről van szó, akkor hozzánk küldik a klienst. Ugyanakkor az alkohol- vagy opiátfüggőségben szenvedő nők 90 százaléka is az erős dohányosok közé tartozik.

Melyik függőséget a legnehezebb kezelni?

Az opiát-dependenciát nagyon könnyű kezelni, mert létezik az opiátfenntartó kezelés, amihez orvosra van szükségük, de a kezelési arány jó. A probléma inkább az alkoholfogyasztással van, mert az eléggé rejtett.

Hogyan lehetne láthatóbbá tenni ezeket az eseteket?

Sajnos, nem elég, ha a várandósság alatt megkérdezik a nőket, hogy fogyasztanak-e alkoholt. Senki nem fogja azt mondani, hogy igen, mert az nem mutat jól, nem felel meg az „elég jó anya” képnek. Különben is, ki mondja meg, milyen az elég jó anya? Az én tapasztalatom szerint az egyik legfontosabb faktor, hogy ha a várandósság során a vérvizsgálaton olyan paramétereket látunk, amelyek alkoholfogyasztást jelezhetnek, akkor beszélni kell a nővel és elmagyarázni neki az ebből adódó kockázatokat.

Ha jól tudom, Magyarországon is elég magas az alkoholisták száma. Ausztriában is. Azt gondolom, hogy a városokban jobb a helyzet, mint például azokon a vidéki helyeken, ahol bort termelnek, és ahol mintegy társadalmilag és kulturálisan beágyazott az alkoholfogyasztás. A háziorvosokat meg kell tanítani, hogy nem elég feltenni a kötelező kérdéseket, iszik-e, dohányzik-e, fogyaszt-e valamilyen drogot. A válaszokra úgyis számítani lehet. Ezeket a kérdéseket sokkal empatikusabb módon kell feltenni, például: „ez az információ Önt szolgálja, ha egy nap több mint egy pohárral iszik alkoholt, akkor abból a magzatnak lehet

komoly agykárosodása, ha van ezzel problémája, akkor kérhet segítséget” satöbbi.

Mit tapasztal, megfelelően differenciálunk az egyes drogok használata, illetve azok lehetséges következményei között?

A legnagyobb bajnak azt látom a kultúránkban, hogy az emberek szeretnek „kemény” függőségről beszélni, mondjuk a heroin vagy a kokain esetében. De az én véleményem szerint nincs ilyen. Szerintem használhatod a kannabiszt is enyhén vagy keményen. De az alkoholt is használhatod enyhén vagy keményen. És az összes többi drogot is. Mindig az intenzitás és a gyakoriság kérdése, hogy a használat mennyire káros a magzatnak vagy a nőnek. Várandósság szempontjából ugyanakkor az sem mindegy, hogy mikor történik a szerhasználat. A korai szakaszban nyilvánvalóan kártékonyabb, holott ez az az időszak, amikor a nők a legkevésbé találkoznak orvossal.

Ennek elkerüléséhez inkább a megelőzés vezetne.

Igen, nagyon fontos a prevenció. Ám az semmiképp nem célravezető, ha túl autoriterek vagyunk, tehát azt mondjuk, például „hagyd abba az ivást, most!” Tudják a fogyasztók nélkülünk is, hogy az ivás káros, de segítségre van szükségük, hogy hogyan hagyják abba.

111

Ön szerint milyen a helyes megelőzési gyakorlat?

Az elsődleges prevenciós cél a személyek bevonása. Ez tulajdonképpen az oktatással kezdődik, az iskolai biológia vagy pszichológia órán. Mi az, ami káros, mit lehet tenni, milyen magas a prevalencia stb.? Vagy, a női szerhasználat az emancipáció része, vagy az, hogy valami elfogadottan, legálisan használható szer, még nem jelenti azt, hogy nem káros. Tehát egy ilyen általános kampányra lehet gondolni.

A másodlagos  prevenció,  hogy  ha  valakinek  olyan  benyomása  van,  hogy  valaki a környezetében például alkoholproblémával rendelkezik, és az alkohol sok esetben összekapcsolódik az erőszakkal is, amit nagyon komolyan kellene venni, akkor keresse meg a segítségnyújtás lehetőségét.

A harmadik szempont pedig az egészségpolitikusoké, akiknek az ellátást kell biztosítaniuk. És nem elég csak a háziorvosnál! Szerintem nagyon fontos speciális központokat létrehozni. Mint például, ha van egy adott országban olyan központ, ahol cukorbeteg várandós nőkkel foglalkoznak, ugyanúgy lehet droghasználó várandós nőkkel is foglalkozni.

De az a legfontosabb, hogy semmit nem szabad „apáskodó”, autoriter módon tenni, hanem inkább empatikusan közelítsünk! Meg kell mutatni a kockázatokat, például ha folytatja az alkoholfogyasztást, azzal a nő a gyermek sérülését idézheti elő, miközben önmagát is károsítja!

A következmények az egyének mellett a társadalmat is megterhelik.

Az egész társadalomnak egy óriási teher. Ezt kellene megértetni a politikusokkal. Tehát, hogy a sérült gyermekek ellátása óriási, szignifikáns teher a költségvetésben a társadalomnak. Ezért jobb, ha a pénz egy részét abba fektetik, hogy ellátó helyeket hoznak létre és tartanak fenn. A legnagyobb baj azonban az, hogy a politikusokat csak bizonyos időre választják, míg ezeket a problémákat évtizedeken átívelően kellene megoldani.

Milyen konkrét preventív tevékenységekről tud beszámolni, amik sikeresek voltak Ausztriában?

A szerhasználó nők stigmatizáltak, ezért több olyan programot szükséges létrehozni és fenntartani, amiben megpróbáljuk a közvéleményt formálni. Nálunk most zajlik egy, az ENSZ által támogatott program, amelyben hírességekkel beszélgetnek, akiknek szerhasználati problémáik voltak. Ez nagyon jól működik. Hírességek, akiknek alkoholproblémáik voltak, elmondják a médiában, hogy például „ez nemcsak egy rossz szokás, hanem ez egy betegség, amelynek gyógyításához szükségem volt segítségre, és a mai napig vannak nehéz pillanataim”. Ez nagyon hasznos. Merthogy ezeknek a nőknek valóban nagyon sok komorbid betegsége van: depresszió és egyéb pszichiátriai betegségek, amelyeket fel kell ismerni és kezelni kell.

Voltak plakátjaink is, de azok igazából nem voltak hatásosak. Amit nagyon szeretnék: olyan filmeket levetíteni a váróteremben, amelyek sikeres élettörténeteket mutatnak be, de sajnos a kórház vezetősége eddig nem engedte, mert a váróterem nem csak a várandós szerhasználóknak van fenntartva, hanem egyéb pszichiátriai betegeknek is. De ezt nagyon szeretném valahogy elérni. Főleg, mert az gondolom, hogy várandósként nagyon befogadóak a nők, és talán soha többször nem lesznek olyan motiválhatók, mint amikor gyermeket várnak. Ilyenkor nagyon sok minden megváltoztatható.

Mi a legjobb módszer?

Szerintem a prevenció egy széles társadalmi koncepció része kell legyen. Tudatosítani kell, hogy a függőség egy betegség, egy súlyos betegség. A gyógyítás részeként pedig kötelességünk csökkenteni a szerhasználat gyakoriságát és intenzitását, és fel kell ismernünk a pszichiátriai komorbiditást, mert ha valaki depressziós is, akkor a drogkezelés önmagában nem lesz sikeres. Oktatnunk, nevelnünk kell, lehetőséget teremtve a gyógyulásra, a segítségkérésre, és mindezt nem „apáskodva”, nem leereszkedve.

112

Mit gondol az ártalomcsökkentésről, az ártalomcsökkentési programokról?

Az ártalomcsökkentés nagyon fontos, mert ott találkoznak a legsúlyosabb esetekkel. Szükséges, hogy legyenek különböző ellátási szintek, tehát, ha a klinikánkon lévő szint túl magas valakinek, akkor kell, hogy legyenek olyan helyek, ahol még elérjük őket, és nem veszítjük el a kapcsolatot a célcsoporttal. Nagyon fontos az ártalomcsökkentési modell, de emellett lényeges, hogy legyen kezelési modell is. És én még jelentősnek tartom a sorstárs-csoportokat is, ahol lehet olyan mintákat és életút-modelleket találni, amik pozitívan hathatnak a gyógyulásra.

Ön szerint hogyan lehet feloldani az egymásnak ellentmondó információkat, amikkel a szerhasználók felmentik magukat, például hogy a környezetükben szerhasználótól született gyermek teljesen egészséges lett, míg az orvosok és a kutatások ennek ellenkezőjét akarják bebizonyítani?

Igen, azt gondolom, hogy az probléma, ha a kutatások retrospektívek. A droghasználat következményeit mindig a használat hossza és intenzitása szabja meg. Tehát, ha egy

„pillanatfelvétel”-szerű vizsgálatot végzünk, például kokainhasználók körében, akkor az nem sok mindent mond általánosságban, csak az adott helyzetről. Ha nincsenek prospektív vizsgálatok, akkor nem lehet kijelentéseket tenni. Például a magzati alkohol szindróma esetében könnyen belátható az arc deformálódása, de óriási a variációk száma. A kokain esetében lehet, hogy a születés körül semmi probléma nem lesz, de az idegrendszerben lehetnek később kialakuló sérülések. Ott van a lehetőség, de nincsenek kontrollált prospektív vizsgálatok ebben a témában. Mindig nagyon fontos finomítani az eredményeket a használt anyagok szerint is.

Az Ön tapasztalata szerint hogyan lehet ezt a használóknak a leghatékonyabban kommunikálni?

Lehet, hogy semmi ártalmat nem okoz, ha megiszol egy pohárral pénteken és szombaton, de ha véleményformáló vagy, nem mondhatsz olyat, hogy nem okoz kárt, ha megiszik valaki egy pohár bort péntek és szombat esténként. Mert akkor a célcsoportban ez azt a benyomást kelti, hogy „hát a professzor azt mondta, hogy nem ártalmas, akkor biztos az sem baj, ha minden nap iszom egy keveset, és az az egy pohár lehet akár kettő is”.

Viszont, ha azt mondanám, „semmilyen drogot, semmilyen körülmények között!”, akkor az önmagában egy „apáskodó” paternalisztikus viselkedés lenne, hiszen persze, hogy tudják, hogy a droghasználat nem egészséges. Ez ugyanaz, mintha azt mondanám, hogy

„nem lehet több szex!”. Hát hogyan járhatnék így sikerrel?!

A szabad vagy nem szabad vitája helyett meg kell mutatnom, egy adott droghasználati magatartásnak mi a kockázata, hogyan lehet azt csökkenteni, esetleg hogyan lehet abbahagyni a droghasználatot.

Mit tud mondani azoknak, akik nem képesek abbahagyni vagy mérsékelni a droghasználatot?

Azt gondolom, fontos elfogadni, hogy a függőség egy krónikus relapszusos rendellenesség. Általában a terhesség egy nagyon jó pillanat arra, hogy motiválttá tegyük a függő embert a droghasználat elhagyására, ugyanakkor el kell fogadnunk, hogy a nők harmada nagyon súlyos eset. Minden betegségben vannak fokozatok, ezt itt is el kell fogadni.

Nagyon-nagyon kevés esetben, - és ezt nekem is nehéz elfogadnom – muszáj kényszerkezelést alkalmaznunk. Amikor az a fajta droghasználat áll fenn, amit nem tolerálhatunk, mert az a másik embert – név szerint a magzatot – károsítja. Nyilván, ez nem a legjobb hozzáállás, de meg kell tennünk. Az utóbbi 16 évben ezt háromszor kellett alkalmaznom, és azokban az esetekben súlyos pszichotikus tünetei voltak a nőknek, tehát nem volt meg a kellő belátási képességük.

E szélső megoldástól eltekintve, fontos felismerni, hogy mikor történik visszaesés, az mennyire intenzív, és ha aggasztónak találjuk, akkor emiatt találkozni kell a klienssel,

113

aki felé ellátása folyamatáról visszajelzést kell adni. Vagy, ha az illegalitás ellenére valaki egyszer heroint használt, hát rendben van, az sokkal kevésbé rossz, mint ha egy hónapon keresztül minden másnap használta volna. Ezt így kell elfogadni.

Hogyan lehet eredményessé tenni egy programot?

Azt gondolom, ahogyan a kutatások és a szakirodalom is leírja: minél több időt töltenek el egy klienssel az első találkozás alkalmával, annál nagyobb lesz a fenntarthatóság mértéke. És minél interdiszciplinárisabb a megközelítés, annál jobb.

Nálunk tízen dolgoznak, ápolók, pszichológusok, szociális munkások, orvosok, gyógyszerész és jogász. Kapcsolatban állunk más osztályokkal a klinikáról: az újszülött osztállyal, a pszichiátriával, a fertőző betegségek osztályával. Ez egy nagyon jól működő hálózat itt, senki  nem  lepődik meg, ha beteget küldünk hozzájuk. Amiben még nem vagyunk elég jók, az az utánkövetés, mert mindig újabb várandósok érkeznek és korlátolt a kapacitásunk, pedig sokkal nagyobb támogatásra lenne szükségük utólag is. Foglalkozunk velük a terhesség ideje alatt, a cél az egészséges újszülött világra hozatala, de a szülés után a kismama fáradt, kialvatlan, nem tud a barátaival találkozni satöbbi, és ilyenkor muszáj lenne további segítséget nyújtani neki. Most épp azon dolgozunk, hogy legyenek nappali klinikák, ahová jöhetnek, és ahol segítséget nyújthatunk, vagy ahol csak találkozhatnak más kismamákkal, megihatnak egy teát, beszélgethetnek. A kismamák egyharmada nagyon jól végzi anyai feladatait, a másik egyharmadnak szüksége lenne egy ilyenfajta segítségre, olyan intézményre, ahol nem azt érezné, hogy az az ellátórendszer része, hanem a jólléthez szükséges. És a harmadik harmad, nos, róluk azt gondolom, hogy túl betegek, nekik nagy szükségük van baba-mama otthonokra, de sokuk önmagától felismeri, hogy nem képes még ellátni a gyermekét. Sok ilyen kismamánál megfigyeltünk egyfajta lázadást vagy ellenállást, „az én méhem, azt csinálok vele, amit akarok, és ha elveszitek a gyerekemet, akkor szülök másodikat, harmadikat”. Az ilyen nőknél sokkal fontosabbnak tartom, hogy időt szánjunk arra, hogy megtanítsuk a gyermek ellátására, igényeinek figyelembevételére vagy arra, hogy felismerje, nem képes még egyedül ellátni egy gyermeket.

Az utánkövetésben még fejlődnünk kellene, szükség lenne gyermekpszichiátriai kapacitásra, meg egyáltalán, a gyermekeket folyamatosan figyelnünk kellene.

Mekkora a program kiterjedtsége?

Főleg Bécsből és az agglomerációból vannak klienseink. Vidékről kevésbé, pedig az ott élőket is el kellene érnünk.

Hány embert látnak el naponta?

Körülbelül 10 új várandós kliensünk van egy nap.

Mik a leggyakrabban használt szerek?

Nikotin, alkohol, opiátok. Nagyon kevés a kokainhasználó, mert ők nem érzik úgy, hogy ellátásra van szükségük és az egy nagyon rejtett populáció. Designer drogokkal keveset találkozunk.

Mik a tanácsadás alapelvei?

Az sokszor múlik azon, hogy különböző pályázatokból épp mire van keret, de van egyfajta bónuszrendszerünk is, tehát ha jól haladnak, akkor kapnak különböző babacuccokat. Vannak adományozóink. Egyébként meg a pszichoszociális intervenció eszközeit használjunk, motivációs interjúk, családi intervenció satöbbi.

Ha az anyasághoz kérnek segítséget, annak támogatása jól szervezett lokális szinteken, továbbá egy katolikus alapítvány az első néhány napra akár odamegy a családhoz és segít a kezdeti időszakban.

Milyen mérőeszközöket használnak?

Az első interjúhoz az ASI-t, Addiction Crime Assessment, Qualitiy of Life Assessment.

114

Milyen a drogpolitika Ausztriában? Hogyan állnak a programhoz?

Nagyon jól. A függőséget betegségként kezelik, és én úgy tapasztalom, hogy az egészségügyi rendszerben lehetőséget teremtenek a kezelésre, amilyen hosszan, mértékben és hatékonyságban szükséges.

Mi lenne a tanácsa, javaslata egy „legjobb módszerre” várandós droghasználó nők kezelésében?

Legyen többszintű az ellátás, legyen oktatás, legyen kellő figyelem. Sokszor a nikotinfüggőség alábecsült, illetve az alkoholfüggőség rejtett, pedig ezek nagyon komoly problémákat okoznak. Az opiátfüggő nőknek pedig biztosítani kell a mihamarabbi kezelésbe kerülést.

115